Volkskrant

Niet de zorg maar het zorgsysteem is te duur

Robert Kreis , 29-06-2010

Alles wat maar een beetje uitpuilt, wordt geopereerd. De sterk stijgende kosten van de zorg worden niet veroorzaakt doordat we steeds meer zorg vragen, maar door de verzekeraars, de marktwerking en het DBC-prijssysteem. Tijdens de verkiezingsperiode heeft bijna iedere politieke partij gewezen op de noodzaak van premiestijgingen in de zorg en inkrimping van het voorzieningenpakket. In de komende formatieperiode zal de zorg ongetwijfeld een onderhandelpunt worden voor bezuinigingen.

Vergrijzing
Als oorzaken van de sterk gestegen zorgkosten worden steevast toegenomen technologie, hoger medicijngebruik, te dure medisch specialisten en de vergrijzing genoemd. Bij de vraag wat dan precies duurder wordt en hoeveel, wordt het meestal stil. Om de kostenstijgingen in het juiste perspectief te zien, moet je ze vergelijken met die in andere landen. Een interessante bron is het Brancherapport 2010; De Nederlandse ziekenhuiszorg vanuit Europees perspectief.

Hieruit komen de volgende opvallende gegevens naar voren: Nederland heeft het laagste aantal artsen, medisch specialisten en ziekenhuisbedden per 1000 inwoners. Vergeleken met andere Europeanen gebruiken Nederlanders weinig zorg, zoals consulten en opnames.
Het aantal chirurgische, cardiologische, gewrichtsvervangende en transplantatie-ingrepen is relatief laag, zo ook het medicijngebruik zowel uitgedrukt in volume als geld.

Het gebruik van (dure) beeldvormende apparaten zoals MRI en CT is gemiddeld, maar het aantal beschikbare apparaten is in vergelijking met andere landen beperkt. De Nederlandse ziekenhuizen zijn zeer betaalbaar. Met 3,7 procent van het BBP geeft Nederland het minste uit aan ziekenhuiszorg, huisartsen en specialisten. Dit alles, terwijl de kwaliteit van de zorg "gemeten aan de overlevingskansen van diverse soorten kanker" naar Europese maatstaven tot de hoogste behoort.

Zonneschijn?
Is het allemaal zonneschijn? Nee. Met Denemarken en Spanje scoort Nederland slecht wat betreft wachttijden en patiëntgerichtheid. Ongetwijfeld heeft dit te maken met de "zuinige" voorzieningen. Nederlanders scoren dan ook hoog in hun bereidheid naar naburige landen te reizen voor een medische behandeling.

Opvallend is echter dat de uitgaven aan de totale gezondheidszorg "dus inclusief de AWBZ" per hoofd van de bevolking tot de hoogste van Europa horen. Dit doet vermoeden dat niet zozeer de uitvoerende onderdelen van het zorgstelsel duur zijn, maar het stelsel zelf. De kosten van de zorg worden immers niet alleen bepaald door wat door de zorg geleverd wordt, maar ook door de kosten van het zorgsysteem. Over dat laatste valt het volgende op te merken.

Winstoogmerk
Nederland is het enige land waar verzekeraars een winstoogmerk hebben, terwijl alle ziekenhuizen (nog) non-profitorganisaties zijn. Verzekeraars hebben een sleutelpositie tussen de belangen van de patiënt enerzijds en de leveranciers van zorg anderzijds. Adam Smith – de pionier van het marktdenken – waarschuwde uitdrukkelijk voor het marktverstorende effect van de tussenhandelaar. Vergeleken met andere Europeanen gebruiken Nederlanders weinig zorg, zoals consulten en opnames. We zien in alle marktsegmenten dat de tussenhandelaar de grootste financiële voordelen haalt in het traject van producent tot consument.

De regulerende werking van de markt wordt in Nederland sterk overschat. De markt is alleen maar geinteresseerd in winst en omzet. Kwaliteit en efficiënt omgaan met materiaal en middelen zijn ondergeschikt aan de constante wens tot volumegroei en de daarbij horende reclame en werving. Het feit dat in het marktsysteem een liesbreukoperatie wat goedkoper wordt uitgevoerd, wordt gecompenseerd door een ongebreidelde volumedrang. Alles wat maar een beetje uitpuilt, wordt geopereerd. Het dringt maar beperkt door tot de politiek dat niet de prijs, maar de dreigende volumegroei de wens tot het handhaven van het macrobudget in de zorg sterk ondermijnt.

DBC
Om de introductie van de markt in de zorg te vergemakkelijken, heeft bestuurlijk Nederland het DBC-prijssysteem ingevoerd. De oorspronkelijke bedoeling van de Diagnose Behandel Combinatie was om de variatie in kosten bij de behandeling van bijvoorbeeld een blindedarmoperatie bij een gezonde jonge patiënt en bij een gecompliceerd verloop bij een patiënt met ook hart- en longproblemen onder één noemer te brengen. Omdat alle risico's moesten worden ingecalculeerd, ontstond een "DBC-rekening" met sterk prijsopdrijvend effect voor de gemiddelde patiënt.

Tegen alle internationale adviezen in is dit complexe systeem in Nederland nog eens extra complex gemaakt door er ook de honoraria van medisch specialisten in op te nemen. Hoewel het DBC-systeem in de VS als eerste was opgezet om verzekeraars tegen elkaar te kunnen uitspelen, heeft het gefaald in de opzet de zorgkosten te beheersen.

Zorgkosten
In een grafiek in de Volkskrant (Economie, 24 juni) worden de zorgkosten van 1980-2005 in diverse landen vergeleken. Nederland bevindt zich in de middenmoot. Een land springt er uit: de VS, waar de zorgkosten vanaf 1980 sterk stijgen en boven die in andere landen uitkomen. Ook de grafiek 'Trends in Health Care Spending' in de Healthcare Economist van 30 januari 2006 laat zien dat de zorgkosten in de VS vanaf 1980 een scherpe knik naar boven maken. In dat jaar heeft de toenmalige president Ronald Reagan het DBC-rekeningsysteem ingevoerd om met behulp van de verzekeraars en het marktmechanisme de kosten van de zorg te drukken.

Kenners van het Amerikaanse zorgsysteem weten dat dit volledig is mislukt en geleid heeft tot een zeer kostbaar en uiterst inefficiënt en bureaucratisch zorgsysteem, waarbij van iedere dollar voor de zorg 27 procent gebruikt wordt voor 'overhead'. Nederland is hard op weg dezelfde richting uit te gaan. Iedereen die in de zorg werkt, ziet de hand over hand toenemende bureaucratisering, de effecten van de tegen elkaar opbiedende verzekeraars, het verhardende werkklimaat in de zorginstellingen en een verder uithollend voorzieningenpakket voor de patiënt.

Het is treurig te moeten waarnemen dat de zorg wordt uitgehold, niet omdat ze te duur is, maar omdat de politiek gekozen heeft voor een geldverslindend zorgsysteem

Robert Kreis is chirurg en emeritus-hoogleraar brandwondenzorg