Enquêtedag 5 februari 1999

De heer H.N. Wolleswinkel
Directeur van de inspectie van de RLD

Geboren: 04-04-1936

In het kader van het vooronderzoek van een rampscenario heeft de inspectie en een medewerker van de RLD bevoegdheden. Een medewerker moet zich op de hoogte stellen van de oorzaken van de oorzaken van een vliegtuigongeval. Niet het vaststellen van schuld. Ik moet alles doen wat in het kader van de Luchtvaart Ongevallenwet dienstig is om zaken veilig te stellen. Ik heb nooit problemen gehad met de uitvoering van mijn functie. Bij de Luchtvaartrampenwet was er ook een tuchtelement. In het kader van de afspraken zou ik opereren volgens de regels van de nieuwe wet (samen met het ministerie en de RLD) Dat betekende dat ik direct zou rapporteren aan de Raad voor de Luchtvaart. De Directeur van de luchtvaartinspectie is verantwoordelijk voor de veiligheid van in Nederland gebouwde en ingeschreven vliegtuigen.

In mijn functie van vooronderzoeker, in dit concrete geval, onderzocht ik niet mijn eigen activiteiten. De Boeing viel geheel onder de bevoegdheden van de Amerikaanse en Israëlisch autoriteiten. Dat pas in het kader van het verdrag van Chicago besloten. Ik heb gehoord dat de Erhart zei dat ons onderzoek met kop en schouders er bovenuit steekt. Maar ik wil dat toch nuanceren. We hebben het binnen een jaar afgewerkt; wat voor een dergelijk onderwerp heel snel is. De luchtvaartgemeenschap en Boeing hebben het resultaat van het onderzoek geaccepteerd. Dat had tot gevolg dat voor twee miljard aan modificaties aan de vliegend toestellen van Boeing wordt uitgevoerd. Een unieke aangelegenheid.

Ik kreeg bij de eerste stap voor het onderzoek via een telefoontje. Ik nam contact op met het ministerie. De volgende dag werd door mij voor de deelnemers: de FAA, de National Transportation Board, Boeing, El Al en Pratt & Wittney een meeting georganiseerd. We een flink aantal sleutelfiguren waren erbij gehaald. Naar mijn mening is zonder meer dat gebeurt wat voor een internationale ramp vereist is. Ik heb geen bezwaar gehad tegen het voorstel van de burgemeester van Amsterdam van een versnelde berging. Er was eerst sprake van een nationale ramp met meer dan 300 doden. Het proces is in de tijd verschoven - voor ons - van een vooronderzoek naar die van een ongeval. Ik vond het niet onbillijk dan van Thijn die versnelde berging wenste. Bovendien waren er redelijke garanties dat er geen onderdelen verloren zouden gaan.

De heer Erhart had een mandje met gevonden onderdelen neergezet, binnen de afzetting, dat een uur later verdwenen bleek te zijn. U mag dit wel wat grootschaliger zien. Er waren veel mensen op de plaats van de ramp aanwezig en er waren voortdurend briefings over de rapportages. We organiseerden het zo dat permanent mensen aanwezig waren. We hadden twee briefing per dag over de voortgang. Ik vind het een afweging om te zeggen dat het onderzoek prevaleert boven het reddingswerk.

Het verdelen van het puin is naar mijn mening in die dagen goed gegaan, later wat minder goed. De scheiding bleek een dag of tien later niet zorgvuldig. Op de stortplaatsen is goed werk geleverd. Eventuele fouten hebben we redelijk kunnen herstellen. Het zoeken naar de cockpit voice-recorder is een onderdeel van het totale proces. Alles is naar een hangaar gebracht in hangar 8. Daar is ook de flight-datarecorder gevonden. Je gaat op een hectisch moment niet specifiek zoeken. Ik heb gehoord dat een brandweerman de voice-recorder in zijn handen zou hebben gehad. Ik weet niet - zoals de heer Vervoort zegt - dat de kopie die hij ontvangen heeft voor herkenning niet de juiste foto weergaf. Ik hoorde dat hij niet tevreden was, maar ik houd mij niet bezig met dit soort details. Aanvankelijk waren we optimistisch om de voice-recorder te vinden. De polemiek daarover is mij pas later duidelijk geworden.

Ik vond tijdens een persconferentie dat de Hebreeuwse tekst een privé-aangelegenheid was. Later gaf ik aan dat het over 'flaps' ging. Het onderzoek richtte zich primair op de oorzaak van het afbreken van de motoren. We wilden weten waarom dat gebeurd is. We hebben natuurlijk wel gekeken naar de vertaling en dat hebben we later gecorrigeerd. Het is voortschrijdend inzicht. Je kunt twee dingen doen. We zeggen niets, en heb je weinig te vertellen; en je hebt de mogelijkheid om direct iets te zeggen en later bij te stellen.

De baan van het El Al vliegtuig is door de RLD later gereconstrueerd. Ik ben honderd procent zeker dat die juist is. Ik ben door een medewerker van de commissie gebeld en die gaf aan dat er hooguit 250 meter afwijking mogelijk was. De recorder en de radarbeelden gaven een goede overeenkomst. De baan op de kaart achter mij komt in grote lijnen wel overeen. Maar ik denk dat het eerste stuk hier iets beter is dan die van de RLD. We zijn exact geweest vanaf het moment dat het er op aankwam. Exactheid over de hele vlucht is niet zo van belang. Dat wat in eerste instantie er niet toe deed wordt uit de losse pols ingetekend. De afwijking van de baan is misschien te verklaren uit de radarhoeken die wat scherp zijn. Vanaf het moment dat er iets mis gaat is alles van belang.

Ik heb alleen gekeken naar dat wat ik relevant achtte. De kaarten heb ik niet echt met elkaar vergeleken. De route wordt door de meeste getuigen weergaven heb ik voor kennisgeving aangenomen. We wisten eerst niet of de flight-recorder bruikbaar zou zijn. Met het beeld van de kaart achter mij zou ik weten of die bijgesteld moeten worden, maar ik weet het niet. De kaart heb ik niet zelf getekend, maar is wel onder mijn verantwoordelijkheid tot stand gekomen. Veel mensen politiemensen en anderen hebben in hun proces-verbalen weergeven dat zaken anders lagen. Ik heb daarmee eigenlijk niets gedaan, want je moet op een bepaald moment iets afsluiten om tot een conclusie te komen. De getekende banen zijn ook een kwestie van nauwkeurigheid. Er is met ca. 200 mensen contact geweest om te verifiëren.

Het is snel duidelijk geworden dat de motorophanging de oorzaak was van de ramp. De uiteindelijke oorzaak van de borgpennen kwam later aan het licht. Er zijn nieuwe gekomen. We zijn onder druk gezet door een zelfde ongeval in Taiwan, waarbij ook twee motoren afgevallen waren. Of het een constructiefout is geweest of een onderhoudsfout moet je zo zien, dat dat een glijdende schaal is. Want op termijn gaat en met alles wel iets mis. De heer van Klaveren is naar Boeing gestuurd en ook naar El Al en er is van Boeing een delegatie geweest. In Israël kreeg de heer van Klaveren een aantal dozen voor zijn neus om te doorzoeken. Of hij dat punt precies heeft onderzocht weet ik niet. Ik neem aan dat hij de systematiek van El Al heeft onderzocht.

Ik kan mij de kopieën van onderhoudssheets niet herinneren. Ik kijk meestal niet naar dat type documenten. Er zijn meters papier. Je moet selecteren. Ik spreek met de onderzoeker over zijn bevindingen en neem dat in de overwegingen mee. Ik kan niet overzien of ik dat een detail zou vinden. Nu ben ik op de hoogte van de lange lijst van 25 kantjes van uitgestelde reparaties. Ik schrik niet echt van de lengte van de lijst. Het is een onderdeel van het beleid van de luchtvaartmaatschappij. Door mij persoonlijk zijn de mensen van het onderhoud bij El Al niet gehoord door de RLD. Ik weet ook niet waarom ik geen contact heb opgenomen met de technisch dienst.

De anonieme brief die kritiek uit op het onderhoudsniveau bij El Al kan ik mij niet goed herinneren. De heer van Zanten heeft er iets mee gedaan en het mogelijk afgelegd. Ik heb wel een bevoegdheid in bijzondere gevallen om op te treden bij extreem slecht onderhoud en in te grijpen en een vliegtuig aan de grond te houden. Ik was niet op de hoogte van zaken, zoals eerder verklaard, om een vliegtuig toch de lucht in te laten gaan dat eigenlijk niet luchtwaardig was. Het verdrag van Chicago stelt regels. Het systeem verplicht elk land met 18 annexen aan dat verdrag te voldoen.

Ik heb nooit gevraagd naar verdere banden. Ik vind het wat lastig om op een detailvraag een antwoord te geven als er geen kader is. De LVB heeft de verantwoordelijkheid voor de lading van een vliegtuig. Dus ik kan niets zeggen over het "Onder de pet houden" van informatie. Informatie over het karakter van de lading is toen in beslag genomen om verder te geleiden. De heer van der Maat zei dat hij thuis gebeld had over de noodoptie. De inspecteur van politie heeft met van de Maat een verklaring opgesteld dat gezien de omvang van de crash geen gevaar voor de omgeving was te vrezen.

De heer Weck heeft mij ook niet op de hoogte gesteld van gegevens van de lading. Ik had alle informatie al. En alle informatie was correcte informatie, inclusief die voor de burgemeester van Amsterdam. Er is een tweede traject. De verkeersleiding heeft op eigen initiatief contact opgenomen met El Al. Men heeft toen uit een verkeerde "notoc" geciteerd en de verkeersleider onjuiste informatie gegeven. Ik weet niet of ze gedacht hebben om een cover-up te organiseren. Bij een grote ramp heb je o.a. veel ramptoerisme...; maar mevr. Augusteijn kapt hier af.

Ik heb aan mevr. Maij-Weggen op basis van deze "notoc" haar geïnformeerd. De informatie was dus gebaseerd gevaarlijke stoffen. Uranium is normaal in vliegtuigen, het is geen reden voor zorg. Later is in discussie gekomen dat er aspecten waren. De organisaties hebben ooit enige ophef over verarmd uranium gemaakt. Juist daarom vond ik dat ook niet belangrijk. Ik wist al 20 jaar van dat uranium. Het afvoeren van het uranium is met 'low profile' gebeurd onder een KLM-regeling. .

Bij een volgend geval zijn er natuurlijk altijd een aantal zaken die beter kunnen. O.a. om de selectie van de wrakstukken ter plekke beter te doen. Een andere les is dat een dergelijk ongeval te groot is voor een klein land als Nederland. We moeten streven naar een Europees onderzoeksbureau voor dit soort zaken. Ik heb wat de Nederlandse vliegvelden overwogen om het Nederlandse vliegruim te sluiten voor de 747.

De commissievoorzitter noemt een hele lijst van bijna en echte ongelukken met de 747, die allen met motorverlies te maken hebben en met de ophanging. De heer Wolleswinkel reageert daarop met: We zijn er wel dichtbij gekomen om een verbod voor de 747 af te kondigen. Maar het is een heel zware stap om een toestel aan de grond te zetten. De FAA en de Amerikaanse autoriteiten moeten de stappen nemen en de luchtwaardigheid controleren. De Nederlandse Luchtvaartinspectie heeft de verantwoordelijkheid voor de veiligheid in Nederland. Op de vraag, wat er nog meer moet gebeuren alvorens we een toestel aan de grond houden, moet is zeggen dat de externe veiligheid een rol mag spelen, maar dat bevoegdheden op grenzen stuiten. Zeker in internationaal verband. Vanuit Boeing is er geen druk uitgeoefend om een besluit in die richting te nemen. Door ons is ook in het overleg met de FAA besloten dat met wat maatregelen de veiligheid voldoende was.

Opmerking:

Dhr. Wolleswinkel vertelde dat hij de data-flightrecorder na een paar dagen gevonden had. Een uitgebreide speurtocht heeft hij laten doen naar de cockpit-voicerecorder zelfs op stortplaatsen en deze niet gevonden.

Eindconclusies van de heer Meijer Parlementaire Enquête Bijlmerramp 1999

• U heeft geen tegengas gegeven om de puin ruiming te vertragen om de cockpit voicerecorder te vinden. Correct?
  ANTWOORD: Dat is correct.

• Bij het onderzoek is er veel met de losse pols gebeurt.
  ANTWOORD: Ehm.

• Heeft u dat gezegd?
  ANTWOORD: Ehm, nee dat heb ik niet gezegd, ik heb wel gezegd dat het onderzoek een, eh, een eliminatie proces is, kijk je kan aan zo een ongeval, kun je jaren blijven onderzoeken.

• Nee, maar.
  ANTWOORD: En eh, je moet op een gegeven moment dingen afmaken.

• Er zijn een aantal dingen uit de losse pols gebeurt.
  ANTWOORD: Dingen die niet terzake deden zoals het tekenen van zo een kaartje, nou dat eerste stuk doet niet terzake, eh, we hadden ook nog de vlucht van New York naar Amsterdam er ook nog op kunnen tekenen, maar maar dat doet niet ter zake, nou hier begint het belangrijk te worden, daar gaan we nauwkeurig te werk.

• Meneer Wolleswinkel, u weet zich niet alles meer te herinneren, voor mij is de vraag wat u toen wist, en u wist niet de foute informatie over de Hebreeuwse tekst. U hoorde niet de technici van El Al op Schiphol. U wist niet van het niet aftekenen van de borgpencontrole. En u wist niet van de vijfentwintig bladzijden uitgesteld onderhoud. Is dat correct?
  ANTWOORD: Dat is correct.

• Er zijn met betrekking tot de andere routes, die het vliegtuig gevlogen zou hebben, plus minus zevenhonderd getuigen verklaringen, waarvan er tweehonderd zijn nagetrokken. Is dat correct?
  ANTWOORD: ja, daar, eh, ben ik niet helemaal zeker van.

• Het kunnen er ook minder zijn.
  ANTWOORD: Dat zou kunnen.

• U was in hoofdzaak de manager.
  ANTWOORD: Ja.

• Aan Mevrouw Maij Weggen heb ik, Wolleswinkel, deze notoc doorgegeven die u aanduidde.
  ANTWOORD: nou, nee dat heb ik niet gezegd, informatie die hierop gebaseerd is.

• Informatie die op de notoc gebaseerd is heeft u aan Mevrouw Maij Weggen doorgegeven?
  ANTWOORD: Nou, of ik dat persoonlijk gedaan hebt of, eh....,

• Maar die informatie luidde dus, er was niets aan de hand.
  ANTWOORD: Eh, nou de informatie die, eh, ik heb daar tekst over voorgelezen en, eh....

• Ik heb het nu over de notoc Amsterdam Tel Aviv.
  ANTWOORD: Ja, ja ,ja, ja, ja, ja.

• En die is gemeld aan mevrouw Maij-Weggen met de opmerking, "Er is niets aan de hand".
  ANTWOORD: Nou, niets aan de hand heb ik niet gezegd, maar, maar wel dat, eh, eh, de lading aan boord geen wezenlijke extra bijdrage gaf aan het gevaar wat überhaupt, dus, eh, gepaard gaat met met het verongelukken van het vliegtuig.

• En mevrouw Maij-Weggen was op dat moment niet op de hoogte van de gevaarlijke stoffen die in dat toestel hadden gezeten?
  ANTWOORD: Nou, nee, eh, ja, ik zal het nog een keer zeggen, die zogenaamde gevaarlijke stoffen, eh, die leverden dus geen bijdrage.

• Ik kom tot de conclusie en ik hoop dat u dat met mij bent of uw conclusie, er was informatie die naar mevrouw Maij-Weggen ging, geen sprake van dat er gevaarlijke stoffen aan boord waren.
  ANTWOORD: Nee, eh, het was zo dat, eh, de informatie, eh, die dus, eh, en niet alleen naar mevrouw Maij-Weggen; maar, maar, maar aan iedereen die het betrof gegeven, is dat de gevaarlijke stoffen, en dat zijn dan gevaarlijke stoffen, eh, in de zin van de luchtvaartwetgeving, eh, dat die gevaarlijke stoffen als zodanig, en die horen tot de categorie twee en drie en zo.

• ICAO-waardig?
  ANTWOORD: Ja, ja, ja, en dat die ICAO-waardig waren en dat die dus geen extra risico's, eh, eh, met zich mee brachten ten aanzien van het ongevallen onderzoek.

Dank u wel, Meneer Wolleswinkel wij zijn reeds tien minuten uitgelopen met dit verhoor, ik stel voor dat indien u nog extra informatie heeft die u graag aan de commissie zou willen overleggen, dat u dat schriftelijk doet. Ik dank u zeer. Dit is het einde van dit openbaar verhoor .

De heer E.R. Muller
Voorzitter Raad voor de Luchtvaart

Geboren: 07-05-1941

De heer Muller is een ex-vlieger bij de KLM op een Boeing 747 en nu voorzitter van de Raad voor de Luchtvaart. Hij is met pensioen sinds mei 1998. Hij stelt: Ik was verbaasd na het ongeluk om uitgenodigd te worden op zitting te nemen in de Raad voor de Luchtvaart. Op de avond van de crash was toen nog de Luchtvaartrampenwet in werking. Toen, vier maanden daarna, was er een nieuwe wet van kracht, en die bleek eveneens het opsporen van oorzaken van ongelukken tot het kernpunt te hebben. De leden van de Raad van de Luchtvaart komen uit alle delen van de maatschappij. Ze hebben niet allemaal iets met luchtvaart te maken. Men heeft geen binding met El Al, Boeing e.d. maar uitsluitend met hun eigen werkgever. Er zit iemand in van Martinair en iemand van het medisch centrum. Bij een ongeluk met een toestel van Martinair treed het lid van Martinair terug.

Als organisatie bevond de raad zich in een overgangsfase door de nieuw wet. Overgangsproblemen zijn er wel geweest door het inwerken van wat nieuwe leden. Er is echter geen belemmering geweest voor het onderzoek door de invoering van de nieuw wet. Bij een ongevallenonderzoek zijn diverse partijen betrokken die zitten allemaal in een groep om de zaak te bespreken. Die hebben hun eigen belangen en die botsen dan ook. Daar overeen kijkt de Raad voor de Luchtvaart toe. Het is bij het onderzoek allereerst de bedoeling om feiten boven water te krijgen. Dat gebeurt allereerst bij het vooronderzoek. Daarna komt de raad er aan te pas. Vanaf het moment van installatie van de Raad zijn wij verantwoordelijk voor het rapport. Het onderzoek van de heer Wolfswinkel was een goed rapport. Maar we zijn er toch nog vijf maanden mee bezig geweest om zaken toe te voegen en te wikken en wegen. De diepgang van het onderzoek wordt verbreed met buitenstaanders als er niet voldoende mensen zijn. Het waren er veertig. Veel experts kwamen uit het buitenland en het onderzoek is adequaat verlopen.

Op 14 oktober is er een hoorzitting geweest met Boeing. Men concludeerde dat er een verbeterde motorophanging nodig was. Dat is van kardinaal belang. Wanneer in de toekomst alle vliegtuigen een verbeterde ophanging hebben is het risico zo goed als verdwenen. Tijdens het vooronderzoek is los van de ophanging aandacht besteed aan het onderhoud. Zowel het grote onderhoud als aan de standaard inspectie voor een vlucht. Ik vond dat onderzoek voldoende. Er zit verschil in het werk van de vooronderzoeker die van de raad. De vooronderzoeker heeft met name binnen de RLD veel specialisten in huis en verzamelt de gegeven. De raad oordeelt daar dan over. Het verzamelen doen wij niet. We nemen aan dat wat aangeleverd wordt goed gedaan is.

Ik zeg u mevrouw Varma, dat ik het onderzoek voldoende vindt. De raad voor de Luchtvaart heeft tot taak om aanbevelingen te doen voor verbeteringen. Dat geld voor gezondheidskwesties en de behandeling van vracht. Wij zijn gespitst op de oorzaken van ongelukken. Het onderzoek naar de ophanging van de motoren is m.i. voldoende geweest. Het feit dat u zegt, dat de ophanging niet is gecheckt met ontbrekende handtekeningen en schema's voor de pennen, betekent niet dat Boeing onvoldoende waarborgen heeft gegeven.

Ik heb met de heer Wolfswinkel ook in de eerste vier maanden dat wij nog niet verantwoordelijk waren continu gerapporteerd om de voice-recorder boven water te krijgen. In ons rapport concluderen wij dat het overschakelen van frequenties wat beter zou hebben gekund. Op blz. acht staat dat er "geen corrigerende actie" is ondernomen. Dat houdt in, dat de verkeersleider niet direct reageerde op een koerswijziging zoals bepaald, vanwege de chaos.

Het is niet zo dat wij een papieren controle naar de etiketten van de FAA en de RLD doen. Ik weet wie er naar Israël gegaan zijn van de RLD en van de FAA. De heer van Klaveren van de RLD en iemand van de FAA. De gegevens die alleen maar opgehaald zijn door de heer van Klaveren zijn ook bekeken door o.a. Boeing. Die wilde graag zien of er iets niet zou kloppen. De raad acht het onderzoek in Israël voldoende, omdat later nog eens mensen naar Tel Aviv zijn gegaan. Die hebben niet alleen de papieren bekeken maar ook de procedure. Dat zit allemaal in het dossier. Boeing erkent dat alles in orde was. Het rapport van de vooronderzoekers hebben wij overgenomen. De raad besloot later alsnog aanvullend onderzoek te doen. Dat deden we ook i.v.m. de openbare zitting; en juist omdat er zoveel speelde in de samenleving.

T.a.v. het verbranden van uranium baseren wij ons op externe kennis. We hebben aan een deskundige gevraagd om een conclusie. Op pagina 34 zegt de raad in het rapport iets over het kookpunt van uranium bij 3813 graden. Het ECN meldt iets over de temperatuur bij verbranding. De samenleving had behoefte aan deskundigheid rond het uranium en daarom hebben we het er in verwerkt. We willen hoe dan ook tot aanbevelingen komen n.a.v. de oorzaken van de ramp. We begeven ons helemaal op ons eigen terrein. De raad vond het belangrijk om de voice-recorder te vinden zodat 4000 ton puin is onderzocht.

Over de lading aan boord van het toestel wilde de raad rapporteren. In de openbare hoorzitting kwamen wij tot de conclusie dat het merendeel van de lading verbindingen betrof van koolwaterstoffen die niet meer dan CO2 opleveren. De conclusie van het rapport handhaaf ik. De overige gevaarlijke stoffen vallen allemaal binnen de normen van de internationale verdragen. De waarde van de onafhankelijkheid van het advies van de heer van der Maat beschouwen wij als een van een beëdigde inspectie en trekken die niet in twijfel. De second opinion van hem, na zijn eerste advies, beschouwen wij slechts als een verlenging van zijn analyse.

We hebben geen extra onderzoek laten verrichten over de verkeersleiding en het functioneren daarvan ten tijde van de ramp. Het geeft een beeld dat de verkeersleiding adequaat heeft gehandeld en geen bijdrage heeft geleverd aan het ongeluk. In de raad waren drie vliegers op eenzelfde toestel en die hebben hen geraadpleegd op dit punt. Zelfkritisch onderzoek is altijd goed. Op blz. 45 van het rapport staat dat er verbeteringen mogelijk zijn, maar dat er geen bijdrage aan het ongeluk is geweest. We hebben n.a.v. de kaart geen wijzigingen toegepast, maar u hebt gelijk dat er in de baan van de Boeing een knik heeft gezeten die er bij onze kaart niet in staat. Dat is een omissie. Ik heb er vaak naar gekeken maar niet de wijziging aan laten brengen. Daarom is het ook goed als er een ander ploeg een kijkt naar de onderzoeken van een andere.

Bij het vliegen over risicovolle gebieden kan ik zeggen dat onder die omstandigheden de vliegers niet wisten om dat gebied moesten mijden of niet, omdat het verlies aan motorvermogen daartoe geen aanleiding gaf. Vliegers zijn getraind om op twee motoren verder te vliegen ook over bewoond gebied. Verkeersleiders en vliegers moeten zich bewust zijn van dit aspect. Maar dat betekent niet dat er niets fout zou kunnen gaan met het vliegen boven risicogebied. Van wat er verbeterd zou moeten worden is een lijst gemaakt. Behalve de ophanging van de motor zullen wij in een dergelijk geval een hangar confisqueren zodat er niet zoveel haast nodig is om de zaken op te ruimen (menselijke resten red.). Ook de aanbevelingen van de Amerikanen voor betere opleiding rond rampscenario's hebben wij overgenomen. Net als m.b.t. de communicatie en een structuur te ontwerpen voor publieksinformatie. De coördinatie rond de ramp zal in een wet op poten gezet moeten worden.

(Op vragen van de voorzitter zegt de heer Muller) Het onderhoudsmanual niet door de raad is bekeken. Voor contra-expertise wordt inderdaad veel gewag gemaakt van externe deskundigen en minder van deskundigen uit eigen huis. Het is mij niet bekend dat de tweede controle door Boeing naar manco's in het onderhoud niet boven water is gekomen.

Eindconclusies van de heer Meijer Parlementaire Enquête Bijlmerramp 1999

• Heeft men gekeken Maintenance manual bij het onderzoek?
  ANTWOORD: Men heeft alle.....,

• Nee, geeft u mij kort ja of nee, heeft men gekeken naar de maintenance manual?
  ANTWOORD: Niet zelf.

• Dank u wel, dus u kunt ook niet weten of die klopt met de feitelijke controle.
  ANTWOORD: Wij zijn afgegaan op de gegevens die ons aangeleverd zijn door de vooronderzoeker in deze.

• Meneer Muller, u doet contra expertise met uw rapportage, is het dan gebruikelijk dat je zo ontzettend veel, en de conclusie is aan u, maar vanmiddag , dat je zo ontzettend veel afgaat op externe deskundigen. Als je contra expertise doet wil je toch inderdaad alles, maar dan ook alles checken of dat in het voorgaande traject correct gebeurt is?
  ANTWOORD: Op welk terrein van expertise bedoeld u ?.

• U doet als Raad v/d Luchtvaart een contra expertise.
  ANTWOORD: Ja

• Dan valt het me op dat er zo ontzettend veel in de contra expertise van deskundigen sprake is, maar u heeft toch zelf ontzettend veel deskundigheid in uw eigen raad?
  ANTWOORD: Dat klopt, wij hebben tien deskundigen in de raad, maar eh, zullen toch zo nu en dan expertise van buiten moeten halen. Is beter dan zelf te willen doen

• Meneer Muller, u heeft gerectificeerd dat niet uw groep van specialisten, maar uiteindelijk één man vanuit Nederland naar Israël is geweest samen met uw collega uit Amerika?
  ANTWOORD: Ja.

• U heeft gelijktijdig vanmiddag gezegd dat daarna een groep specialisten uit Amerika van Boeing opnieuw terug is geweest.
  ANTWOORD: Twee mensen, ja .

• Vindt u het niet erg onzorgvuldig dat ook deze mensen de checks waar we vanmiddag over gesproken hebben , waar geen enkele handtekening onder staat, laat staan een stempel, ook bij dat tweede onderzoek niet naar boven is gekomen, dat daar formeel aan had moeten worden voldaan?
  ANTWOORD:Ik weet niet eh, of de mensen van Boeing dat onderzoek gedaan hebben zo zodanig dat ze dat papier boven water zouden krijgen, ik denk wel dat het van wezenlijk belang zou zijn als inderdaad de Boeing-experts dezelfde conclusies aan het papier zouden verbinden zoals u misschien doet, dan denk ik dat dat voor Boeing, eh, een, eh, geweldig belangrijke zaak was omdat.

• Maar is u niet bekend geworden.
  ANTWOORD: Nee.

• dat ook zij deze officiële controle formulieren hebben aangetroffen, zonder dat die afgeparafeerd waren zonder stempel?
  ANTWOORD: Nee, ik heb alleen een verklaring waarin zij zeggen dat de documentatie hun heeft bevredigd.

• Meneer Muller, de belangrijkste conclusie van de hoorzitting van de Raad voor de Luchtvaart was dat de motor ophanging van de 747 zo snel mogelijk verbeterd moet worden? Onderschrijft u mijn conclusie?
  ANTWOORD: Ja.

• Ik kom tot een laatste conclusie, u en de heer Wolleswinkel , blijven eigenlijk ook na deze ramp ook nog van mening dat alles goed was, soms misschien een kleine voor verbetering vatbaar. Is die conclusie juist?
  ANTWOORD: Het het was goed, maar het is altijd te verbeteren en er wordt hard aan gewerkt.

• Meneer Muller, ik vraag u nogmaals een keer te beantwoordden met ja of nee, u en de heer Wolleswinkel blijven ook na deze week , wat hier in deze ruimte heeft afgespeeld en gehoord is van mensen die onder ede hebben gestaan van mening dat alles goed was.
  ANTWOORD: Het voor onderzoek en het eindrapport is goed.

Dan sluit ik hiermee dit openbaar verhoor af, ik verzoek de griffier de heer Muller uit te geleiden. Ik sluit de vergadering.

Opmerking:

Dhr. Muller van de Raad voor de Luchtvaart heeft zelf een onderzoek laten doen naar de voicerecorder maar wel na vier maanden. Deze laatste heren zijn zeer slim en deden alleen onderzoek naar de oorzaak van de ramp.