Enquêtedag 4 februari 1999

De heer C.M.D. Gaalman
Onderhoudsmonteur El Al en werkt al tien jaar bij El Al.

Geboren: 15-05-1948

Mijn functie is het onderhoud van vliegtuigen op Schiphol. Vracht en passagiers toestellen. De controle is meestal een transit-check. Een uur van te voren kom je op je werk en kijkt op de telex of een klacht onderweg is, waarop gereageerd moet worden. Die check duurt ca. 20 minuten tot een half uur. Je begint in de cockpit en loopt dan buiten de dingen na. Op de dag dat ik de check uitvoerde vond ik niets bijzonders. Er waren twee of drie klachten. Die klachten hebben we geprobeerd op te lossen. Maar je weet dat pas wanneer de vlucht is beëindigd. Proefdraaien met een load-controller is noodzakelijk en uitgevoerd. Na de check heeft de crew de werkzaamheden aanvaard. Wanneer een kist niet goed is blijft hij gewoon aan de grond. De heer O'Neill had alle elektrische klachten opgelost en ik heb de olie bijgevuld. Het is mij niet opgevallen dat het verbruik van olie verhoogd was in motor vier.

Het technische logboek vermeldde volgens mij geen hoger olieverbruik. Ik heb niets afwijkends gezien. Ik heb ook getekend voor de vrijgave. De heer O'Neill kon niet tekenen, dus moest ik dat wel. Het vibratiesysteem hoeft niet per se te werken. Men mag er mee naar Tel Aviv terugkeren. Er is mij ook niets opgevallen t.a.v. de ophanging van de motoren. Je loopt rond het toestel om te zien of alles in orde is. Bij het onderhoud is er niemand geweest maar twee man is genoeg, en er was ook nog tijd om te eten. Ik kan mij niet herinneren dat er achterstallig onderhoud was of zoiets. Ook weet ik niets van een bijzonder zware belasting van het vliegtuig. Men heeft mij nooit iets medegedeeld over de lijst van uitgestelde onderhoudspunten. Men heeft mij er zelfs nooit op attent gemaakt. Veel van dit soort klachten zijn cascoproblemen die het vliegen niet beïnvloeden. Maar je neemt aan dat in Israël de reparaties goed uitgevoerd worden.

Van 'Security' hoorde ik dat de Boeing met twee motoren terug zou keren naar Schiphol. Ik begon aan mijzelf te twijfelen of ik de oliedoppen wel goed had dichtgedraaid. Iemand van 'Operations', de heer Plettenberg, was erbij. De autoriteiten uit Israël hebben de volgende dag de onderhoudsdocumenten in beslag genomen. Die papieren moeten twee jaar bewaard worden en die heb ik gewoon in het archief gedaan. Ik heb een telex gestuurd met de betreffende nummers zodat ze in Israël weten wat te doen. De transit-check van New York zat in het logboek en was in de cockpit aanwezig. Door niemand is er ooit gevraagd naar het onderhoud bij mijn verklaring aan de Dienst Rijksluchtvaart, waarvoor ik was opgeroepen om mijn relaas te doen. Dat was anders voor zijn collega O'Neill, die zelf ging.

Men heeft mij nooit geïnformeerd over de typische bijzonderheden rond de ophanging. De voice-recorder en de flight-recorder heb ik zien zitten bij de controle. Ik vind het zeer vreemd dat de voicerecorder nooit is gevonden, want ze zitten naast elkaar. M.b.t. de passagiere die ter sprake is gebracht weet ik niets. En wanneer er iemand mee gaat vliegen heeft deze permissie uit Tel Aviv. De passagiere ging naar huis voor een feestje, ze was de vrouw van een man die bij 'Security' werkte. Op 5 oktober heb ik twee of drie vliegtuigen afgehandeld. Of er een Avistar Boeing 707 bij was , weet ik niet. Ze ware wel alle drie beladen. Per maand doe ik een aantal checks. Maar hoeveel weet ik niet. Dat zij er 120 kisten per maand met vier mensen. De werkdruk bij El Al is wat mij betreft "gewoon" t noemen. Maar soms moet je ook wel eens hard lopen. De eindcontrole die ik altijd zelf, wanneer niet-gecertificeerde mensen het werk uitvoeren. Ik tegen eigenlijk nooit als iets niet helemaal goed is.

Onbelangrijke klachten kun je 'doorschrijven' naar de thuisbasis. De relatie met O'Neill is later verslechterd. Met mijn baas heb ik een neutrale verhouding. We hebben geen hekel aan elkaar. De werkverhoudingen zijn voor mij niet veranderd. Maar nu neem ik geen risico's meer om een mankement door te schrijven. Ik roep dan mijn chef erbij. Zonder een getekende verklaring gaat de kist niet weg. Daarop staan dan ook het licentienummer van de technicus. De vierde oktober ben ik mij rot geschrokken. Ik keek in de computer of ik iets fout gedaan zou kunnen hebben. Iemand van de KLM kwam daarvoor langs en we keken over een periode van 60 dagen wat er met de Boeing is gedaan. Een uur na de crash hebben we geprobeerd om de oorzaak te ontdekken. Ik dacht met het uitvallen van de twee motoren dat misschien iets te maken had met een vergeten oliedop. (Mike Candonish (KLM)

Ik ben tamelijk overstuur geweest na die periode. Ik ben wel aan het werk gebleven en heb ook geen bezoek aan de bedrijfsarts gebracht. Mijn werk bestaat uit het kleine werk, het grote werk gaat aan mij voorbij. Ik krijg geen indicatie dat sommige onderhoudswerkzaamheden niet goed zouden worden uitgevoerd. O'Neill verklaarde namelijk dat 'collega's niet wilden tekenen omdat de reparatie niet goed was uitgevoerd, maar door derden werden overruled'. Daarop moet ik zeggen dat ik wel heb gezien dat dat gebeurd is. Zij wilden geen handtekening zetten, maar dat werd overruled door een superieur. Ik wil nu eigelijk even overleggen met mij advocaat.

Op herhaalde vraagstelling van Oudkerk antwoordde de heer Gaalman dat hij het zojuist gegeven antwoord herroept. Ik zeg nu dat ik anderen het heb zien doen. Ik heb het ook gehoord. Ik kan mij herinneren dat het in ongeveer drie gevalle is gebeurd. Voor het eerst heb ik het in 1992 gezien. Ik vond toen dat de kisten niet hadden mogen weggaan. Ik was toen de technicus om te tekenen. Toen ging een kist toch de lucht in terwijl ik niet vliegwaardig had bevonden. Je duimt dat het toestel goed aankomt. en meestal gaat dat ook wel goed. Ik heb wel een een fout gemaakt door een kist weg te sturen waaraan iet mankeerde. Ik zette soms mij handtekening terwijl ik eigenlijk vond dat dat niet kon. Je doet zoiets met een diepe zucht, terwijl de handtekening toch wordt gezet. Tegenwoordig neem ik geen enkel risico en roep mijn superieur. Het grijze gebied van doorlaten of niet is er nu eenmaal.

Het is mij niet bijgebleven dat er extra risico's worden genomen. Wel zijn er noodstops geweest, waarna we high-energy checks moeten worden gedaan met de ophanging. Drie jaar geleden ben ik bij zo'n geval geweest. Toen waren alle zestien banden van het toestel gesprongen. Wanner een kist wordt doorverwezen naar de KLM mag die niet tekenen. Zo'n handtekening wordt wel eens gezet ook al is dat niet echt verantwoord. Na de crash heb ik voor zover ik weet niet meer in de computer gekeken om oorzaken te achterhalen. Alleen op de avond van de crash zelf. Bij een andere vlucht met een toestel waarvan twee motoren waren uitgevallen - voor Schiphol - begrepen wij niet hoe ze uit Israël zo'n kist konden wegsturen.

Eindconclusies van de heer Meijer Parlementaire Enquête Bijlmerramp 1999

• Ik concludeer uit uw opmerkingen, dat u heeft het zelf meegemaakt en weet ook van collega's dat het voorkwam dat onderhoudspapieren voor ondertekening werden overruled door meerderen. Is dat juist?
  ANTWOORD: Dat klopt.

• Voor het vertrek van de El Al Boeing 4 Oktober 1992 is u meneer Gaalman gezien dat de cockpit voice-recorder aanwezig was.
  ANTWOORD: Heb ik gezien.

• U heeft onderhoudsformulieren afgetekend voor akkoord van transit checks terwijl de klachten niet waren verholpen.
  ANTWOORD: Op de betreffende gecrashte Boeing?

• Nee, in zijn algemeenheid.
  ANTWOORD: Heb ik, is wel eens voorgekomen.

Dan is daarmee een einde gekomen aan dit verhoor.

De heer H.E. Bollinger is technicus bij El AL.

(samen met advocaat mr. Sluiters)

Sinds 1982 ben ik bevoegd om vliegtuigen af te tekenen na een inspectie. De heer Gaalman is mijn collega. De heer O'Neill heeft dezelfde kwalificaties. Afhankelijk van het type vliegtuig moet je een specialisatie hebben. Anders kun je niet tekenen. Ik weet van de technisch staat van de gecrashte Boeing niets af. Na de ramp hebben we er wel over gesproken. Ik werkte net een maand bij El Al en zat op cursus. Het is dus nogal indrukwekkend als je zoiets meemaakt. We vroegen ons af hoe dat kon gebeuren. Want er mankeerde niets aan dat toestel. Met elkaar die dienst hebben praat je er natuurlijk over bij de koffie. Maar ik was niet zo vaak aanwezig omdat ik de opleiding volgde.

Over de technische staat werd gezegd dat er niets fout kon zijn. Van achterstallige reparaties was mij toen niets bekend. Carry-over items mochten een bepaalde tijd gelaten worden, en die later wel opgelost zouden worden. Maar dat er 25 pagina's aan carry-over items vind ik wel heel veel. In mijn ervaring heb ik er meestal niet meer dan drie of vier bladzijden. Je kijkt zo'n lijst door en dat is het dan. Ik weet alleen dat de load-controller niet goed was. In de cockpit lees je de lijst en sla je het hoofdstuk in het manuaal na om wat te doen. Over het olieverbruik van de "G" (Boeing 747) weet ik niets. Ik denk dat mijn collega's dat gedaan hebben. O'Neill wist niets van het olieverbruik van motor vier. Maar ik zou het geweten hebben omdat ik kijk in de "catcher" (computer) en dan ziek ik iets over olieverbruik. Gemiddeld een uur van tevoren ben je op kantoor en dan lees je de telex voor een in-flight report en dan weet je met een terugblik van 10 dagen hoe het er mee staat. Het woord 'achterstallig onderhoud' is m.i. niet juist. Carry-over is iets ander dan achterstallig. Voor een Boeing als deze heb ik drie uur nodig om alles na te lopen.

Ik weet hoe laat het vliegtuig binnenkomt. Tien minuten ga ik met iemand die bevoegd is naar buiten naar de taxieënde kist en hij staat in de blokken, dan gaat de cockpit open en is het Hoi. Dan praten we met de crew en doen het inspectiewerk,. Als ik klaar ben met de transit-check ga ik naar mijn collega om te kijken of bij hem nog iets te doen is of om te overleggen. De werkdruk kun ja afmeten aan het aantal kisten dat je moet verwerken. 120 kisten per maand met vier man, dus reken maar uit. Het is een stressbaan want je bent ook nog supervisor. De reparatie worden in een natuurlijk tempo gedaan. Je hebt maar twee handen. Haast leidt niet tot kwalitatief minder onderhoud. Het niet-uitvoeren van een reparatie kan eventueel leiden tot een 'delay' maar dat moet dan maar.

Vanaf september 1992 werk ik bij El Al, en de sfeer is er goed. In het werk kan je elke klacht direct verhelpen. Een carry-over item telex je naar Tel Aviv dat bijv. de VHF3 nog niet vervangen blijkt. Ik krijg dezelfde klacht dan meer keren achter elkaar. Ik herinner mij zoiets met een carry-over vanuit New York maar dat mag omdat ze binnen de termijn blijven. Ik heb niet dat ik ooit overruled ben geweest voor beslissingen. Bij een high-energy stop-check weet ik niet precies wat er gedaan moet worden. Een zware carry-over is aangeduid met stickers. Dat wordt weergeven in een MEL-bericht. Achterstallig onderhoud is niet wat we bedoelen met carry-over items. Over die lange lijst weet ik niets maar ik zou hem eerst moeten zien. De meeste worden in korte tijd verholpen. Elke carry-over heeft zijn eigen termijn dat hij mag blijven worden doorgegeven.

Ik vind het verantwoord om 25 pagina's met categorie-items van de categorie D door te laten. Beter is het natuurlijk om ze direct te repareren. Ik kijk er een beetje van op dat 25 pagina's carry-over items waren. Dat zij daar naar hadden moeten kijken vind ik van wel. Misschien hadden ze te weinig tijd om aandacht daaraan te besteden. Ik heb het wel eens gehad dat tijdens het werk met de crew een tweede toestel binnenkomt. Ik vang dat dan eerst op. Het zou de oorzaak kunnen zijn dat dan zoiets over het hoofd zien. Ik zou de kwaliteit van het onderhoud van El Al in de grijze middenmoot willen plaatsen. Ik heb echter nooit ervaren dat ik onder druk ben gezet om te tekenen voor iet wat ik niet verantwoord achtte. Ik heb vandaag voor het eerst gehoord dat collega's dat wel gedaan hebben. Twee mensen hebben verklaard dat het anders is. Maar zelf heb ik dat niet meegemaakt.

Op 14 september 1994 en op 6 september 1995 kwamen er toestellen binnen met beide twee uitgevallen motoren. Een toestel met een bird-strike. Die ontstaat wanneer vogels in de motor belanden tot motorschade leiden. Van het uitvallen van de twee motoren van die vlucht weet ik niets af. Het is echt niet vaak dat zoiets voorkomt. Ik hen zelf nooit meegemaakt dat collega's tekenden terwijl ik vond dat ze dat niet zouden moeten doen.

Eindconclusies van de heer Meijer Parlementaire Enquête Bijlmerramp 1999

• Toenemend olie verbruik van motor vier van dit toestel had in de computer zichtbaar moeten zijn. Is dat correct?
  ANTWOORD: Ik denk dat je dat wel kan zien in de catcher, ja in de computer.

• U denkt dat maar weet het niet zeker?
  ANTWOORD: Ik weet het niet zeker, maar als er klacht is over een olie systeem dan kan ik dat natuurlijk in de catcher zien.

• De onderhoudstechnicus is op de hoogte van carry-over items.
  ANTWOORD: Dat is correct.

• De werkdruk bij El Al is hoog, maar leidt niet tot onzorgvuldigheid bij checks en reparaties.
  ANTWOORD: Daar ben ik mee eens.

Daarmee is een einde gekomen aan dit openbaar verhoor.

Opmerking:

De heer Bollinger is nooit gedwongen een transit-check te tekenen door zijn chef. Wel kon men reparaties doorschuiven naar Tel Aviv en zag hij het toestel later weer terug en zag dat de storing niet verholpen was. Op BRT-2 is deze avond een uitzending geweest dat er op de vliegvelden in België dezelfde voorrechten en geheimzinnig gedoe en eigen staatje in de staat geldt voor EL AL.