Enquêtedag 3 februari 1999

Mevr. H.T.H.S van Oppijnen,
luchtverkeersleider

Geboren: 06-08-1958

Ik was verantwoordelijk voor de luchtverkeersbeveiliging vanuit de toren op Schiphol. De verkeersleider regelt de separatie van de vliegtuigen op diverse hoogten en richtingen. Zij legde op een kaart uit hoe een en ander in zijn werk ging rond de El Al Boeing. Ik merkte op die zondagavond geen bijzondere dingen. En de 'lucht' is in bepaalde indelingen en procedures opgenomen, maar de 'Slottijd' voor deze vlucht gaf niets bijzonder aan. De weersgesteldheid was zodanig dat je van 'kastelenweer' kon spreken, vanwege de mooie blauwe hemel. Het zicht was dus heel goed. Er was een N.O.-wind met 25 knopen en dus werd uit de vier banen die van 06 gekozen. Normaal dus.

De kist had voor het opstijgen veel baanvlak nodig om op te stijgen, wat normaal is voor een zwaar beladen vrachtvliegtuig. De stijgsnelheid was inderdaad nogal laag. Dat gebeurt wel 15 keer per dag. Elk vliegtuig krijgt een standaard traject om af te werken. Hij moet level 60 passeren op een bepaald punt. Als dat niet zo is, moet hij dat melden. Hij meldde niets afwijkends. De opmerking 'Hij klimt voor geen meter' wordt wel vaker gebruikt. De inslag zelf heb ik niet gezien, wel een regen van vonken. Verder heb ik niets gezien.

Eindconclusies van de heer Meijer Parlementaire Enquête Bijlmerramp 1999

• De reden van vertraging van het vliegtuig was een time slot;
  ANTWOORD: Ja

• De weersgesteldheid was normaal kastelenweer;
  ANTWOORD: Ja

• Het vliegtuig stijgt normaal, is niet vreemd en de opmerking die kist stijgt voor geen meter is een opmerking die vaker gebruikt wordt als vliegtuigen door hun gewicht minder snel stijgen dan andere vliegtuigen. Is dat correct?
  ANTWOORD: JA
  

Dank u wel. Daarmee is een eind gekomen aan de openbaar verhoor van Mevr v Oppijnen.

De heer E.H. Ten Braake,
Hoofd Luchtverkeersleiding

Geboren: 07-06-1942

Ik ben een collega van mevr. van Oppijnen. Hij kreeg volgens normale procedure op een separate frequente de afhandeling van het vliegtuig voor zijn verantwoording. Hij wist op dat moment dat er twee motoren waren uitgevallen, en wist dat het vliegtuig kon draaien en voldoende vermogen had om te vliegen. De vraag van de piloot was: "Motor 3 en 4 are inoperative, request to land on track 27". Dat is met wind in de rug. Hij werd bediend wat zijn verzoek betrof. In zo'n situatie kiest de piloot de opties en wij zorgen dan ervoor dat dat mogelijk wordt. Wij geven evenwel hoogte en koersinstructies. Hij koos expliciet voor baan 27 en hij kreeg die dan ook. De mayday-call is een noodoproep. In mijn 31 jaar van mijn werk heb ik twee keer meegemaakt dat een mayday-call werd gegeven. In beide gevallen ben ik zelf niet betrokken geweest.

We lost engine betekent voor ons niet dat de motor 'verlozren' was. Allen dat het vermogen was weggevallen. Ik denk niet dat het verschil zou hebben uitgemaakt als we wel geweten zouden hebben dat de motoren fysiek waren verdwenen. De handelwijze zou niet anders zijn geweest. De koers was pal 160 gr. Dat het dichtbevolkt gebied was waarover het vliegtuig vloog was geen moment van invloed op de procedure. De normale procedures houden er wel rekening mee, bij nood niet. Tot veertig seconden voor de inslag hadden we de indruk alles onder controle te hebben. Koers 100 is koers oost. De verkeersleider plant de routes van vliegtuigen boven het luchthavengebied. Ik gaf de piloot op een gegevenmoment de aanvlieg koers 270 ofwel west. Hij kon dan met een ruime bocht in positie worden gebracht over een afstand van ca. 13 kilometer. Een andere mogelijkheid om baan 27 te bereiken was er niet. De instructies over en weer werden op een normale manier gedaan. Hij klonk niet paniekerig of zo. Niemand twijfelde er aan dat hij normaal zou kunnen landen.

Tot veertig seconden voor de inslag leek alles onder controle. De toren verkeersleider geeft clearance voor normaal verkeer. Maar bij nood doet de radarverkeersleider dat. Via de intercom weten we dat de brandweer klaar staat, lichten branden en de baan vrij is. Normaal geef ik de instructie voor aanpassing, maar mijn anticipatie werd overtroffen door de extra vertraging van het vliegtuig om mijn instructie op te volgen. De keus voor baan 27 hield echter risico's in, waarbij schade aan het landingsgestel aanwezig was, met name door met de wind mee te landen.

De laatste 40 seconden werd er een vrouwenstem gehoord in het hebreeuws en daarna een mannenstem met "Going down, going down". Op dat moment begonnen we te beseffen dat er iets goed fout ging. Aan de stem was toen te horen: "Dit is het laatste." Je snapt het niet, was je snapt gelooft niet dat een vliegtuig zomaar uit je handen wegvalt. De uitzending stopt en je probeert de radarlijnen nog naar de baan terug te brengen, maar dat lukt natuurlijk niet. Je hoor dan van mevr. oppijnen dat het niet meer hoeft. En dat alles voorbij is. Behalve een keer is er verder nooit met een officiële instantie over het ongeluk gesproken. Er is nooit een derde rondje geweest van het vliegtuig, zoals geruchten vermeldden.

Eindconclusies van de heer Meijer Parlementaire Enquête Bijlmerramp 1999

• Bij een mayday call bepaalt de gezagvoerder uiteindelijk de baan waar hij wil landen.
  ANTWOORD: Dat klopt.

• Lost number three en four engine betekent in luchtvaart termen, het vermogen van motor drie en vier is uitgevallen.
  ANTWOORD: Dat klopt ook.

• Tot veertig seconden voor de crash was alles beheersbaar met betrekking tot dit toestel?
  ANTWOORD: Ja.

• Correct?
  ANTWOORD: Die indruk heb ik.

• En er is geen derde rondje geweest. ANTWOORD: Zeker weten van niet.

Dank u wel. Dan is een einde gekomen aan dit openbaar verhoor.

De heer S.S. Koopmans,
Chef Luchtverkeersleiding

Geboren: 30-11-1946

De radarbeelden komen overeen met de kaart achter mij. De kaar van de Raad voor de Luchtvaart heeft twee kaarten van een plottekening. Ze geven m.i. correct weer de route van de vlucht. De topografische kaart voor de eerste minuten wijkt af van de radarbeelden. De eerste drie minuten van de vlucht zijn wat minder nauwkeurig gemaakt dan de rest, maar heeft verder geen invloed op het eindresultaat. De radar kan het inslagpunt niet waarnemen. Op een gegeven moment gaf op 1700 voet de positie weer. Daar beneden worden nog drie veronderstellingen weergegeven. maar die geven geen zekerheid over de positie. De radar geeft daarover geen dekking.

Het afvallen van de motoren heeft de verkeersleiding niet kunnen zien, omdat er geen transponder aan zit. De ALD heeft een apart systeem bij Leerdam. Dat station bestaan uit een primaire radar die objecten weergeeft, en antwoorden van een transponder. Rond die tijd is er een storing opgetreden in het systeem, en schakelden wij over naar het back-upsysteem. Het radarsysteem heeft een beperkte nauwkeurigheid met maximale afwijking van 250 meter.

Over de vraag over de mayday-call kan gezegd worden dat het personeel een goede instructie hebben. De verkeersleiders kunnen daarmee goed omgaan omdat de leider de weersgesteldheid beter kan overzien dan de piloot. Schiphol heeft nauwelijks een mayday-call gehad. Ik in mijn dertigjarige loopbaan niet een enkele. Bij een mayday-call maakt het niet uit of het over een vracht- of passagierstoestel gaat. Er zijn sinds 1992 geen andere instructies om een bepaalde route te vliegen bij het uitvallen van een motor van een vliegtuig. Waren die er wel geweest, dan had er m.i. geen verschil geweest. De piloot bepaalt uiteindelijk. Ook een vaste verkeersleider en procedure voor noodgevallen zou geen verschil gemaakt hebben.

Door de kustwacht op het IJsselmeer en bewoners van Almere hebben telefonisch melding gemaakt van brand in de motoren van de Boeing. Wij wisten dat al, omdat de piloot dat gemeld had. 'Fire in engine'. De informatie-uitwisseling tussen de El Al-Boeing en de verkeersleiding zou niet optimaal geweest zijn, o.a. om een frequentiewisseling te vermijden, die toch plaatsvond. Toch beschouw ik hem adequaat. De heer Kroon en ik zaten in de onderzoekscommissie n.a.v. de evaluatie van de procedures.

Op de opmerking van commissielid Van den Doel: 'dat men hier een beetje rechter in eigen zaak heeft gespeeld', zegt Koopmans "Men moet het rapport zien als een rapport t.b.v. de Raad voor de Luchtvaart zelf. Een performance-evaluatie is daarmee voor de RLD door ons beschikbaar gesteld. Het functioneren van het personeel stond verder niet ter discussie. Wij weten wat de RLD met een eigen evaluatie heeft gedaan. Een band met communicatiegesprekken rond de crash is t.b.v. onderzoek in een kluis beschikbaar. Deze banden zijn echter nooit aangeboden voor het onderzoek. Ze zijn bewaard, maar er verder nooit aandacht aan besteed".

Echter, de leiding vraagt een half uur na de crash of er gevaarlijke dingen in de vracht hebben gezeten. El Al bevestigt en noemt munitie, toxisch, brandbare en gevaarlijke stoffen, maar vraagt om geen ruchtbaarheid te geven aan de opsomming van onderdelen van de vracht, waartoe giftige stoffen en brandbare stoffen behoorden. Op de band is te beluisteren dat El Al vraagt om geen informatie naar buiten te brengen over de lading. De verkeersleiding gaf daarvoor het o.k. Deze informatie die ik op de band tegenkwam verbaasde mij. Tussen zeven mensen werd afgesproken om de info over de lading ONDER DE PET te houden. We hebben de betrokkenen bijeengeroepen en er is overleg geweest. Men verklaarde dat verslag was gedaan aan de RLD. ook functionarissen van Schiphol waren op de hoogte gebracht.

Ook het telefoongesprek aan boord van het El Al toestel was niet op het vluchtplan van de Boeing vermeld. Er was iemand meer aan boord dan geregistreerd. Mevr. Augusteijn meende dat men onzorgvuldig met informatie omging. Wat betreft de veiligheid streeft iedereen naar het maximaal mogelijke. Het landen op een luchthaven is en blijft het beste. De stedelijke aspecten zijn daarbij van ondergeschikt belang. Alleen bij onbestuurbaarheid ligt de situatie anders. In dit geval is de landing op het water niet in overweging genomen. Boeing achtte het evenwel mogelijk om op water te landen. We zijn dan ook van mening dat er geen aanpassing van de maatregelen nodig zijn.

Verkeersleiders worden in simulators getraind om crisissituaties te kunnen beheersen, en er ervaring mee op te doen. Technisch wordt de communicatie gestroomlijnd. Op de opmerking van de commissievoorzitter dat de verkeersleiding al een half uur na de crash wist dat er gevaarlijke stoffen aan boord waren geweest, antwoordde de heer Koopmans dat dit juist was, maar de verkeersleiding had daarmee volgens hem geen bemoeienis.

Eindconclusies van de heer Meijer Parlementaire Enquête Bijlmerramp 1999

• Meneer Koopmans, ik probeer deze ochtend samen te vatten omdat een hele hoop informatie richting commissie is gekomen. Ik kom tot de conclusie dat met de drie verhoren van Mevr. van Oppijnen de heer Ten Braake en van u , in ieder geval de volledige route van het vliegtuig in beeld hebben gebracht. Vanaf het moment dat het opsteeg op schiphol tot de uiteindelijke crash, de volledige twee rondjes, rondjes in de zin zoals getekend zijn op de kaarten, dat we die nu volledig in beeld hebben gebracht.
  ANTWOORD: Dat klopt. Dat bent u met mij eens.

• Het begin van de vlucht is niet juist geprojecteerd op de topografische kaart in het rapport van de raad voor de luchtvaart.
  ANTWOORD: Dat klopt.

• De Inslag is niet zichtbaar op de radar geweest.
  ANTWOORD: Dat klopt.

• Afwijkingen in meters tot een maximum van twee honderd vijftig tussen radar en kaart is mogelijk.
  ANTWOORD: Dat klopt niet helemaal. Per individuele plotpositie van de radar is een maximale afwijking van twee honderd vijftig meter nodig, waarin het trackingsproces het computer programma worden gevolgd, op los gelaten wordt zorgt dat in de praktijk die afwijking veel geringer zal zijn.
  Dank u wel voor deze aanvulling.

• Na de ramp is de procedure voor de verkeersleiding aangepast met betrekking voor het maken van bochten bij uitgevallen motoren.
  ANTWOORD: Ja, dat aspect heb ik niet belicht toen u zojuist de vraag stelde, want dat is correct, eh, er wordt nu actiever gevraagd naar wat een gezagvoerder wil, maar uiteindelijk is hij, als het al niet zou gebeuren, dan is het aan de gezagvoerder om te zeggen. Ik wil niet rechtsaf, ik wil linksaf en dan doen we dat. Zo simpel ligt dat.

• De frequentie wisselingen waardoor zes en vijftig kostbare seconden verloren zijn gegaan is niet van invloed geweest op het verloop van de vlucht.
  ANTWOORD: Dat klopt.

• Landing op de luchthaven wordt gekozen boven landing elders, bij beheersbare situatie is dit het veiligst.
  ANTWOORD: Dat klopt.

• En tenslotte, de verkeersleiding wist een half uur na de ramp, dat er zich in het vliegtuig gevaarlijke stoffen bevonden.
  ANTWOORD: Dat klopt ook, maar daar hebben zij formeel verder geen taak in.

Ik dank u wel, dit is het einde van het openbaar verhoor.