Door: Vital E.H. MOORS

Ik heb vier ernstige bezwaren tegen de conclusies van het Rapport van de Commissie de Vries, die de zorgverzekeraars 1 medicijn per kwaal wil laten vaststellen, dat volledig vergoed wordt.

De kwaliteit van de zorg komt ernstig in gevaar

Primair moet de effectiviteit van een medicijn zijn, en niet de prijs. Als de zorgverzekeraars moeten beslissen welk middel wel en welk niet vergoed wordt, zullen ze stelselmatig het goedkoopste middel vergoeden, ongeacht het feit dat dit middel (iets) minder effectief is. Wie houdt trouwens toezicht op deze (private) verzekeraars bij hun keuze? Op welke basis baseren ze naast prijs, hun keuze ? bij (voornamelijk chronische) patiënten (kanker, HIV, psychiatrie, MS,...) duurt het maanden, soms zelfs jaren vooraleer een patiënt is afgestemd op een bepaald medicijn. Meestal zijn de andere middelen uit de groep niet effectief of hebben ze te veel bijverschijnselen. Deze groep van medicijnen zijn meestal niet onderling verwisselbaar door (kruis)resistentie. Het is onverantwoord nu maar 1 middel uit een groep van meestal erg dure medicijnen te vergoeden.

Tevens wordt deze groep van patiënten zeer ernstig getroffen, aangezien de medicijnen voor hen levensnoodzakelijk zijn (een kwestie van leven of dood), ze niet kunnen overschakelen op een ander medicijn, de kosten zeer hoog zijn en ze personen meestal een laag inkomen hebben (WAO, e.d.). Extra premies betalen is voor deze mensen onhaalbaar en de medicijnen zelf betalen al even min. Trouwens een aantal patiënten uit deze groep is al ernstig getroffen door de maximumprijsregeling die minister Borst vorig jaar invoerde (vb. Viracept).

tot op heden bepalen huisartsen op basis van de vastgestelde diagnostiek, de nevenwerkingen bij de concrete patiënt en andere sociaal-medische gegevenheden, welk middel het meest effectief zijn. Dit is ook de meest normale werkwijze : een concreet op het geval afgestemd middel (zorg op maat). Het kan niet zo zijn dat zorgverzekeraars op basis van abstracte wetenschappelijke gegevens en de kostprijs, zonder rekening te houden met de concrete patiënt, bepalen welk medicijn moet worden voorgeschreven.

Economisch is het nog maar de vraag of het voorgestelde plan wel zo een grote besparing zal opleveren. Indien men niet de meest effectieve behandeling toepast leidt dit meestal tot ernstigere klachten waardoor duurdere medische onderzoeken en handelingen (specialistische hulp, ziekenhuisopname,....) noodzakelijk zijn. Ook zal men veelal extra medicijnen moeten gaan voorschrijven om de bijwerkingen, van het voor deze concrete patiënt minder effectieve middel, draagbaar te maken. Tevens gaat de Commissie- uit van een verkeerde economische basisopvatting nl. de verdere privatisering van de gezondheidszorg. Elke economist kan echter voorrekenen dat juist in deze sector het marktmechanisme niet werkt, wegens de externe kosten, het free-rider-gedrag. Een betaalbare gezondheidszorg voor iedereen is en blijft niet alleen vanuit ideologisch, maar ook vanuit zuiver economisch oogpunt een taak van de overheid.

Ethisch is het onverantwoord voor een arts om een patiënt te behandelen met een minder effectief middel, als er een beter middel is. Het is ook niet te aanvaarden dat men patiënten extra leed toevoegt door hen een minder goed medicijn dat voor deze patiënt extra bijwerkingen te geven; terwijl men hen/haar effectief kan behandelen, maar dit onmogelijk wordt gemaakt door de zorgverzekeraars. Dit lijkt me zelfs een inbreuk op de lichamelijke integriteit, zoals deze in internationale verdragen is beschermd. Daarnaast komt er ook een tweedeling in de samenleving, mensen die zich extra kunnen verzekeren en dus alles vergoed krijgen of zelf de kosten voor hun medicijnen kunnen betalen en zij die hiertoe niet in staat zijn. Op deze wijze is een goede gezondheidszorg enkel weggelegd voor mensen met een groter inkomen terwijl de laagste inkomens zich moeten behelpen met een minder effectieve zorg. Dit is in strijd met elk ethisch principe.

Ook zullen farmaceutische fabrikanten geen enkele inspanning meer doen om via wetenschappelijk onderzoek hun producten te verbeteren. Wetenschappelijk onderzoek kost veel, waardoor de kostprijs van het medicijn als het op de markt komt vrij hoog is en dus nooit zal worden opgenomen in de lijst van middelen die vergoed worden door de zorgverzekeraars. Hierdoor is er voor het middel geen markt en geen enkel farmaceutisch bedrijf zal nog inspanningen doen in deze richting. Het gevolg is dat we over enkele jaren met een totaal verouderde groep van geneesmiddel zitten.

Ook op juridisch vlak zijn er wel een aantal ernstige bedenkingen bij het voorstel te maken: de al eerder genoemde inbreuk op de lichamelijk integriteit omdat patiënten doelbewust met minder effectieve middelen worden behandeld. Ook lijkt me het voorstel ernstig in strijd met de EG-wetgeving. Hoe men het ook bekijkt dit is een ernstige vorm van indirecte concurrentievervalsing. Het College van Beroep waar patiënten kunnen pleiten om een middel dat niet vergoed wordt, toch vergoed te krijgen, zal na invoering van deze regeling reeds binnen enkele dagen de werkdruk niet meer aankunnen. Hierdoor zullen patiënten maandenlang in het ongewisse blijven omtrent de vraag of ze al dan niet het voor hen meest effectieve middel vergoed krijgen. Trouwens is het niet onverantwoord dat een onkundige, zieke patiënt vanuit zijn bed een juridisch procedure moet gaan starten om te weten of zijn medicijn al dan niet vergoed wordt?

De ziektekostenverzekering is een volksverzekering, waaraan iedere ingezetene heeft bijgedragen. Het is in strijd met het vertrouwensbeginsel dat de overheid de burger steeds een optimale gezondheidszorg zonder onderscheid heeft voorgehouden en nu woordbreuk pleegt als patiënten niet meer het meest effectieve middel voor hun kwaal vergoed krijgen. Het feit dat zorgverzekeraars degenen zijn die enerzijds de kosten moeten betalen en anderzijds mogen bepalen welke medicijnen vergoed worden, zonder toezicht van de overheid, is een vorm van belangenverstrengeling. Tevens worden ze daardoor een serieuze machtsfactor in de maatschappij, net als de overheid, terwijl ze bij hun handelen niet gebonden zijn aan de algemene beginselen van behoorlijk bestuur.

Hier staan enkele elementen, er zullen er waarschijnlijk veel meer zijn, die allen pleiten tegen het advies van de Commissie de Vries. Moeten we niet eens realistisch de situatie onder ogen durven zien. Als we een goede gezondheidszorg willen behouden, dan zullen de kosten daarvoor de eerstvolgende jaren steeds een steeds grotere plaats in de begroting gaan innemen (o.a. door vergrijzing van de bevolking). Maar dit is een gegeven dat de opeenvolgende regeringen reeds tientallen jaren hebben zien aankomen. Men heeft dit probleem steeds onderkend, maar er niets meegedaan (vb. een extra reserve in de begroting hiervoor op te bouwen). De enige oplossing is nu dat men een relocatie van middelen moet durven doorvoeren tussen de verschillende departementen.

Zeker in een tijd dat het goed gaat met de Nederlandse economie en er zelfs begrotingsoverschotten zijn, zijn er voldoende middelen om de kosten te dragen en zelfs nu nog een reserve op te bouwen voor de komende jaren. Het is zaak om nu prioriteiten te stellen. Willen we een belastingplan waar volgens alle berekeningen de modale inkomens er in concreto op achteruitgaan en slechts de bovenmodale inkomens extra profiteren of een optimale gezondheidszorg voor iedereen?

Willen we zoals destijds weer een zalmsnip van 100 gulden, waarvan eigenlijk niemand is beter geworden of willen we een degelijke gezondheidszorg? Willen we de kinderbijslag per jaar met 100 gulden verhogen, iets wat nog geen tientje per maand betekent of kiezen we ervoor dat als we ziek zijn, we ook effectief behandeld kunnen worden? De regering doet steeds meer de burger af met zoethoudertjes, terwijl ze de topinkomens steeds meer bevoordeeld en de tweedeling in de samenleving als maar grotere vormen aanneemt. Wanneer zal deze onderhuidse en schrijnende onrechtvaardigheid eindelijk eens ophouden.

Vital E.H. MOORS
President Rooseveltlaan 120 D
6224 CS Maastricht
veh.moors@planet.nl