Pierre Heijboer met zijn boek Doemvlucht: De verzwegen geheimen van de Bijlmerramp

(17-03) Afschrift van brief, in augustus/september (vóór 13 september) 1993

ontvangen door het onderzoeksteam van de Raad voor de Luchtvaart.

___________________________________________________________________

H.N. Wolleswinkel

Investigator in Charge

Attn: Mr. J. E. Heuving

Aeronautical Inspection Directorate

During a long period El-Al Maintenance & Engineering Management ignored systematically Boeing requirements to implement Service Bulletins even there covered by FAA AD's. (at least 1979-1992)

Rejection of S.B.'s was agreed in Modifications Committees by participation of Director of Engineering, Director Major Maintenance, Director of Line Maintenance with the advice of Deputy Director of Engineering Interior & Structures, under the imperative of money saving, policy traced by the President of El-Al.

The most significant S.B.'s showed in attached list were:

747-54-2062, 747-54-2063, 747-54-2083, 747-54-2102, 747-54-2118, 747-54-2123 and rejected by Mod Committees No. 384, 370, 374 and 389.

S.B. 747-54-2063 was not implemented on AXG when this B747 crashed in Amsterdam last October and in practice El-Al B747 fleet was sporadically provided with this S.B.

The implementation of S.B. 747-54-2083 (Secondery retention installation - to improve FAIL SAFE criteria) depends on previous implementation of S.B. 747-54-2063 (Midspar Fuse Pin inspection and replacement). Also Boeing warned El-Al management by Service Letters etc.

On the other hand the B747 AXQ was purchased from QUANTAS in 1988 with S.B. 747-54-2063 implemented in whole by QUANTAS.

The implementation of S.B.'s can be easily verified by checking purchase orders from Boeing, because only genuine parts are allowed to be installed.

The implementation of 17 S.B.'s with revisions pending to ATA 54 may have conduct to detailed inspection to monitor fleet integrity and discovering corrosion and cracking on B747 struts and preventing inflight engine separation.

Your people had experienced the efforts of Dror Finkelstein to convince the investigation authority to blame Boeing for AXG crash (pretext: wrong design philosophy).

Boeing may improve, modify, upgrade the strut design, but El-Al have the obligation to implement all S.B.'s provided by Boeing, and not trade crew, passangers, people on ground safety, for a few fuse pins.

Ignorance, indifference, lack of inspection equipment, corrupt management were the true reason of AXG crash.

(16-07) Bladzijde 46 van het eindrapport van de Raad voor de Luchtvaart

over de Bijlmerramp.

____________________________________________________________________________________

16      Certification of the B 747 pylon included a fail-safe analysis

of the nacelle and pylon concept. At that time this analysis

however did not address the specific fail-safe requirement

assuming a fatigue failure or partial failure of a single struc-

tural element.

17      A then state-of-the-art fatigue analysis of the pylon structure

was made to establish the maintenance requirements. In

real life this did not turn out to be sufficiently reliable. From

Auqust 1979 on a large number of S.B.'s and A.D. 's were

issued addressing numerous fatigue problems in the pylon

structure including fuse-pins, lugs and fittings.

18      Inspection and analysis performed by specialists on

recovered vital parts of the pylon construction revealed

severe damage due to fatigue .

19      No firm conclusion could be drawn whether or not the

fatigue crack in the outboard midspar fuse pin was detecta-

ble at the last ultrasonic inspection.

20      After analysing the possibilities it is assumed that the

separation was initiated by a fatigue crack in the inboard

shear face of the fuse-pin in the inboard midspar fitting.

21      Over a period of 15 months, three pylons have failed in

fliqht resulting in two fatal and one serious accident. The

original type design together with the continuous airworthi-

ness measures and associated inspection system did nc

guarantee the minimum required level of safety of the

Boeing 747.

3.2      Probable Causes

The desiqn and certification of the B 747 pylon was found to be inade-

quate to provide the required level of safety. Furthermore the system

       to ensure structural integrity by inspection failed. This ultimately

caused - probably initiated by fatigue in the inboard midspar fuse-pin

       - the no. 3 pylon and engine to separate from the wing in such a way

that the no. 4 pylon and engine were torn off, part of the leading

edge of the wing was damaged and the use of several systems was .

lost or limited.

This subsequently left the flight crew with very limited control of the

airplane. Because of the marginal controllability a safe landing

became highly improbable, if not virtually impossible.



Zeer summier - weggestopt in drie regels op een van de laatste bladzijden - vermeldt het rapport een van de voornaamste oorzaken van de ramp in de Bijlmer: de evident ondeugdelijke motor-ophangingsbouten

waar de El Al-Boeing mee rondvloog.

(17-03) Bladzijde uit het stenografisch verslag van het 'voorgesprek' van

de PEC met Henk Wolleswinkel (op 18 januari 1999) over de anonieme

brief die hij ontving betreffende de onderhoudspraktijken bij El Al.

______________________________________________________________________________________

OVB035 (concept)                                                                                                                           5

                                            ONDERZOEK VLIEGRAMP BIJLMERMEER

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mevrouw Van Traa : Soevereiniteit van het land, bedoelt u?

De heer Wolleswinkel : Juist, de autoriteit van het land. Die is verantwoordelijk voor het toezicht hierop.

De heer Van den Doel : De verkeersinspectie heeft wettelijk de bevoegdheid.

De heer Wolleswinkel : Als het echt de spuigaten uitloopt. Dan moeten er tekorten ontdekt worden. Dan heeft

de luchthaveninspectie of de havenmeester een bevoegdheid in dezen.

Mevrouw Van Traa : Maar is dit dan niet zo'n geval? Er gaat een aanbeveling uit van Boeing zelf dat deze

toestellen veranderd moeten worden, dat een aanpassing aangebracht moet worden. Dat is toch een duidelijk

teken dat er wat moet gebeuren? Had dan eigenlijk de luchtvaartinspectie toch niet moeten kijken naar dit

toestel?

De heer Wolleswinkel : Wilt u dat de luchtvaartinspectie van alle vliegtuigen die op Schiphol landen...

Mevrouw Van Traa : Nee, van dit soort Boeing-toestellen waarmee al een aantal ongelukken is gebeurd. Die

toestellen lijken mij in de risicosfeer te liggen.

De heer Wolleswinkel : Dat is dus volstrekt onuitvoerbaar. Ik weet niet waar u precies op doelt. Dat zou ik

moeten nakijken. Ik ben mij er niet van bewust dat er sprake was van overtredingen. Mijn geheugen laat mij

een beetje in de steek op dit punt. Ik dacht dat dit lag in de sfeer van optionele vervanging of optioneel

onderhoud. En daarbij heb je die marge. Voor zover ik het mij kan herinneren - het is een heel

gecompliceerd verhaal dat ik niet meer paraat heb - meende men veel van de problemen die bekend waren

met deze vliegtuigen in de tang te kunnen houden door het vervangen van bepaalde zaken, regelmatig

inspecteren et cetera. Wij hebben bekeken of dat allemaal gebeurd was. Bij mijn weten was dat allemaal

binnen de kaders die daarvoor golden.

De voorzitter : U stelde zojuist dat in exceptionele omstandigheden een toestel aan de grond kan worden

gehouden. Wat is voor u exceptioneel?

De heer Wolleswinkel : Als een vliegtuig kerosine lekt bijvoorbeeld. Of als blijkt dat er een scheur in de

vleugels zit. Dan gaat het vliegtuig de lucht niet meer in.

Mevrouw Augusteijn-Esser : Mijnheer Wolleswinkel, op een zeker moment ontving u een anonieme brief

over de onderhoudsituatie van El Al-Boeings . U schrijft in reactie daarop dat er voor u geen reden is om

actie te ondernemen. U heeft de beschuldigingen "carefully studied", zo stelde u. Hoe heeft u onderzocht dat

er niets mee aan de hand was? Wat hebt u gedaan met die brief?

De heer Wolleswinkel : Ik zou het niet meer weten.

Mevrouw Augusteijn-Esser : U heeft erop gereageerd. U heeft gezegd dat u de beschuldigingen zorgvuldig

heeft onderzocht. Ik kan mij dan ook niet goed voorstellen dat u zich dat niet meer kunt herinneren.

De heer Wolleswinkel : Ik weet het echt niet meer. Maar ik wil het graag voor u nagaan. Ik zou eerst de brief

weer eens moeten lezen. Dan komt het misschien weer terug. Ik heb het niet allemaal zelf gedaan. Dit was

een gigantisch grote klus waarbij wij echt tientallen mensen aan het werk hadden. Ik moest vaak afgaan op

wat deskundigen mij vertelden. Ik ben geen onderhoudsdeskundige. Wij hebben geprobeerd, dit soort zaken

zo goed mogelijk te onderzoeken. Wij hebben mensen die wel deskundig waren naar Israël gestuurd. Ook

Boeing zelfheeft ons daarbij geholpen. Nogmaals, ik kan het mij niet herinneren, maar ik wil het best voor u

nagaan. Misschien dat ik het dan weer weet.

Mevrouw Augusteijn-Esser : Dan kom ik te spreken over de ramp en de lading. Op een zeker moment gaat u

zich bezighouden met de ramp die zich had afgespeeld. Er komt een bericht binnen over de lading. Of u gaat

zich interesseren in de lading. U wilt weten wat er in het toestel heeft gezeten. Wanneer is dat geweest?

De heer Wolleswinkel : Ik heb mij eigenlijk nooit echt voor de lading geïnteresseerd. Alleen in het allereerste

begin, toen het vliegtuig net was neergestort, heb ik om de NOTOC gevraagd om te kijken wat voor

gevaarlijke lading er aan boord was. Dat is eigenlijk standaardprocedure. Dat is gebeurd. En daar kwam niks

bijzonders uit. Ik heb er ook niet zelf naar gekeken. De informatie van de NOTOC is doorgegeven aan de

brandweer en aan ik weet niet wie nog meer. Het is in ieder geval doorgegeven aan de diensten die ter plekke

daarbij betrokken waren en daarbij belang hadden.

(17-03)     Bladzijde uit het stenografisch verslag van het 'voorgesprek' van

de PEC met 'vooronderzoeker' Henk Wolleswinkel, waarin deze met zoveel woorden zegt dat El Al niet al te snel was met het uitvoeren van door vliegtuigbouwer Boeing aanbevolen vervangingen van bepaalde onderdelen.

_______________________________________________________________________________

OVB035 (concept)                                                                                                                              4

                                         ONDERZOEK VLIEGRAMP BIJLMERMEER

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

De heer Wolleswinkel : Daar is toen inderdaad vrij grondig naar gekeken.

Mevrouw Augusteijn-Esser : Wat bedoelt u met "vrij grondig"?

De heer Wolleswinkel : Je kunt op een gegeven moment dingen die gebeurd zijn, maar in een heel beperkte

mate reconstrueren. Wij hebben bijvoorbeeld wel mensen naar Tel Aviv gestuurd om eens een indruk te

krijgen van wat de onderhoudsdienst van El Al voorstelt. Is de administratie in orde? Is het allemaal netjes

geregistreerd geweest? Zijn de mensen die het gedaan hebben, gekwalificeerd geweest? Het ging om dat soort

zaken. Maar je hebt er natuurlijk nooit bij gestaan.

Mevrouw Augusteijn-Esser : En hoe was de informatie die u kreeg?

De heer Wolleswinkel : Die was positief. Dit was ook het eerste ongeval met een El Al-vliegtuig. Wij hadden

best wel een redelijk positieve indruk van de manier waarop El Al zijn vliegtuigen onderhield. Het was wel

zo dat zij , om het voorzichtig te zeggen, niet agressief waren met het invoeren van service-bulletins. Stel dus

dat er mogelijke verbeteringen zijn aan het vliegtuig. Dan heb je maatschappijen, zoals de KLM, die duidelijk

een andere grondhouding hadden dan El Al.

Mevrouw Augusteijn-Esser : Kunt u uw kwalificatie "niet erg agressief " nader preciseren?

De heer Wolleswinkel : Ik bedoel het volgende te zeggen. Als een fabrikant op een gegeven moment een

mogelijke verbetering aangeeft in een service-bulletin, dan geeft de fabrikant daarvan ook de status aan. Je

kunt het doen je kunt het laten; dat kan een status zijn. Een andere status is: je moet het doen voordat het

vliegtuig 10.000 landingen heeft gemaakt. Er kunnen nog andere criteria zijn. Bij sommige maatschappijen --

ik noemde al de KLM - wordt als een dergelijk service-bulletin is uitgebracht gelijk bij een andere check dat

service-bulletin uitgevoerd, ook als een vliegtuig pas 5.000 landingen heeft gemaakt. Dat vindt men dan toch

wel beter.

Mevrouw Augusteijn-Esser : Stel dat u het op een schaal van l tot 10 zou mogen aangeven, ervan uitgaande

dat de KLM op 10 staat omdat die zeer agressief is. Waar bevindt El Al zich dan?

De heer Wolleswinkel : Nu overvraagt u mij een beetje. Het was in ieder geval toch wel wat lager. Maar het

was wel correct. Daarover wil ik geen misverstand laten bestaan. De service-bulletins worden beoordeeld

de luchtvaartautoriteiten, in dit geval de FAA. Als het veiligheidskritisch is, vindt er een upgrade plaats naar

een awardness directive. En dan moetje het gelijk doen. Als dat met zo is, als men zegt dat het optional is,

dan is het een goedgekeurde marge. Dus je bevindt je dan binnen een goedgekeurde marge.

De voorzitter : Maar dan heeft u het over het naleven van aanbevelingen, het doorvoeren van aanbevelingen.

De heer Wolleswinkel : Ja.

De voorzitter : Mag ik stellen dat u zegt: onder normale omstandigheden is het technisch onderhoud dat El Al

uitvoert niet verschillend, in positieve of negatieve zin, ten opzichte van dat van andere maatschappijen?

De heer Wolleswinkel : Ja, voor zover ik kan afgaan op wat deskundigen mij verteld hebben. De indruk was

dat het niet beneden de standaard was.

De voorzitter : En dat werd door Boeing onderstreept?

De heer Wolleswinkel : Ja.

Mevrouw Van Traa : Mijnheer Wolleswinkel, u sprak over de service-bulletins. Er is in het speciale geval

van dit toestel op een gegeven moment een aanbeveling uitgegaan van Boeing om de verandering inderdaad

aan te brengen. Dat is niet gebeurd. Ik heb in de stukken gezien dat die aanbeveling is gedaan en dat die met

is gehonoreerd door El Al. Goed, dat kan gebeuren. Het is ten slotte een Israëlisch toestel waarvoor de

Israëlische autoriteiten verantwoordelijk zijn. Echter, dit toestel landt in Nederland. Hoe is het mogelijk dat

daarop geen controle wordt uitgevoerd door de Nederlandse autoriteiten, terwijl dit algemeen bekend is.

Begrijpt u wat ik bedoel?

De heer Wolleswinkel : Niet helemaal. Misschien mag ik de vraag omdraaien. Hoe is het mogelijk om daarop

vanuit Nederland controle uit te oefenen? Dat is volstrekt onmogelijk. De hele luchtvaart is gereguleerd via

de Chicago-conventie.