Enquêtedag 4 februari 1999

De heer H. van Klaveren
Technisch Inspecteur Rijksluchtvaartdienst

Ik had de opdracht om een technisch rapport op te stellen over het onderhoud van het El Al vliegtuig. Wij houden echter in het algemeen geen toezicht buitenlandse toestellen. We evalueren een bedrijf aan de procedures die zij toepassen. We controleren op de kwaliteit van organisaties met audits en naleving van het handboek. De opdracht voor de evaluatie van de El Al Boeing kreeg ik van de heer Wolfswinkel en zo de vliegwaardigheid vast te stellen ( via De heer Korenromp) of de technische administratie van het vliegtuig. Het onderzoek werd op 13-14 oktober 1992 uitgevoerd in Tel Aviv. Michael Fallabella was van de FAA als assistent bij dat onderzoek wegens zijn kennis van de 747.

Door het hoofd van de dienst werd ik op Ben Goerion opgevangen en met nog enkele mensen naar de technische dienst van El Al geleid. Aangekomen in de onderzoeksruimte stuitte ik op een gigantische stapel technische administratie. We hebben ons gericht op de documentatie van het laatste jaar. Er ontbrak niets aan de verslaglegging. De onderhoudskaarten waren allemaal compleet en getekend.

De heer Van klaveren legt enkele technische termen uit op verzoek van de heer Oudkerk. T.a.v. de de ophanging van de motoren lijken alle serviceprotocollen te kloppen, wat betreft het onderhoud. Dat overigens, voor alle draaiende onderdelen. Er is een 400-uurs, een 800-uurs check. De borgpennen worden volgens het protocol uitgevoerd. De controle binnen de 400-uurs check geldt niet zonder meer voor het gele toestel. Er worden soms onderdelen vervangen. Alle motoren zijn een keer vervangen, en dat is normaal.

De controle wordt gedaan met ultrasonore techniek (geluid) om mankementen vast te kunnen stellen. Alleen van pin 1 was geen controlebewijs op dat moment. maar 2, 3 en 4 zijn gecontroleerd. Het ontbreken van de waarmerkingen van de controle op veel plaatsen kan ik alleen verklaren dat Quality-Control de keuring heeft verricht. Je moet aannemen dat de eindcontrole goed is gedaan. Ik heb het onderhoudsschema's gecontroleerd aan de hand van het verslag in Tel Aviv. Van sommige dingen heb ik kopieën meegenomen, maar deze kopie heb ik niet bijgevoegd aan mijn eindrapport. Een verklaring daarvoor kan ik niet geven.

Mijn Amerikaanse collega deelde mijn conclusies aan het einde van de tweede dag. Ik heb ook geen onregelmatigheden geconstateerd. Het was papiermatig onderzoek dat met name gericht was op de ophanging van de motoren 3 en 4 en de technische staat van deze motoren. Aan de transit-checks van 3 oktober wordt ook aandacht besteed. We hebben een uitdraai laten maken over klachten over het toestel. Die lijst bevat achterstallig onderhoud of carry-over itemlist. De transit-check in Keulen van drie dagen daarvoor heb ik ook nagekeken. Het verslag gaf weer dat twee banden wat slap waren en het vliegtuig weer in de blokken werd gezet. Voor de vliegeigenschappen werd opnieuw een test gedaan. De flight-engineer in Keulen had kennelijk niet afgetekend. maar er waren een wiel verwisseld en een band opgepompt.

De laatste twee checks aan het vliegtuig in Tel Aviv heb ik ook gecontroleerd. Die van New York heb ik niet in New York zelf gecontroleerd. In Amsterdam zelf heb ik de transit-check niet gecontroleerd. Hoewel het mijn opdracht was om tot aan de crash alle controles uit te voeren. Het leek mij voldoende de verklaringen te zien van de grondtechnici in Amsterdam. Die van Tel Aviv heb ik ook gezien. Er was een klacht vastgesteld m.b.t. de motoren en er werd geadviseerd om bij een volgende start goed op het functioneren te letten. Maar men gaf wel het groene licht vanuit Tel Aviv.

Op drie oktober is er een 400-uurs controle geweest. Dat houdt in een oliecontrole om de conditie van de motor vast te stellen. Het vervangen van de startplug en het controleren van de spelingsmeter. Dat is driekwartier per motor. In mijn rapport geef ik aan dat per die datum alle motoren een check gehad hebben, maar die zijn in werkelijkheid niet allemaal tegelijk gedaan. Op de derde oktober is in feite maar aan een motor gewerkt. Ik dacht aan motor vier. De spelingslimiet was toen nog overschreden, zodat de klacht als "nog niet verholpen" was geregistreerd.

De alarm van de trillingsmeter was uitgeschakeld, vanaf 25 september 1992, vanwege veel valse alarmen. Men heeft al eerder geprobeerd om dat te verhelpen. Het uitschakelen daarvan heeft volgens Boeing geen risico's. Het personeel op andere luchthavens zouden dat dan moeten weten, omdat dat in het onderhoudslogboek staat. Het olieverbruik van motor vier was de laatste dagen een stuk hoger dan zou moeten. Het staat op de lijst van niet direct verholpen klachten. Die lijst was 25 pagina's lang. En die lijst was veel langer dan ik gedacht had. Ik herinner mij twee klachten gevonden de vibratiemonitor en de conditie van de motoren. Motor drie en vier hadden beide een gescheurde flens, en of deze reparaties echt uitgesteld kunnen worden weet ik niet te beantwoorden. Uitstel van reparatie leek niet onverantwoord.

Mijn rapportage is mede gebaseerd op de kennis van mijn Amerikaanse collega, hoewel ik de lijst van 25 pagina's aan klachten toch wel wat lang vindt. Ik heb gerapporteerd aan de Raad voor de Luchtvaart. De conclusies waren dat de onderhoud aan de Boeing correct zijn geweest. Mijn rapport is de basis geweest voor de eindconclusie over de technische staat van het vliegtuig.

Ik meen dat de conclusies van de Raad voor de Luchtvaart correct zijn genomen op basis van mijn bevindingen. Ik heb duidelijk geconstateerd dat het onderhoud gedegen is uitgevoerd. Mijn Amerikaanse college is van de FAA en technisch specialist van de 747 als adviseur en deskundige. Er moest consensus zijn over de bevindingen. In geval dat niet zo zou zijn, dat had hij bij mijn rapport een aantekening gemaakt, maar dat is niet gebeurd. Er is een anonieme brief ingestuurd met zware beschuldigingen over het slechte onderhoud van El Al van de vliegtuigen. Ik heb pas onlangs die brief in kopie gekregen en heb die naast mijn rapporten gelegd. (woensdag) Verder heb ik met deze anonieme brief niets kunnen doen.

Op de vraag van de voorzitter of de aftekeningen op de onderhoudsbulletins voor de eindcontrole ontbraken moet ik toegeven dat dat zo is. Daarnaast heb ik dat formulier niet toegevoegd aan de verslaglegging aan de commissie. De list van klachten is achteraf veel langer dan ik vermoedde. Ik weet niets van de extreme lengte van de klachtenlijst. Na de reparatie van de twee klachten was de algemene staat van het vliegtuig geheel in orde.

Eindconclusies van de heer Meijer Parlementaire Enquête Bijlmerramp 1999

• Er zijn aanwijzingen van Boeing om iets te doen en dat staat vermeld in het service bulletins.
  ANTWOORD: Dat is juist.

• Er zijn verplichtingen om dat echt uit te voeren en dat staat in de Airway directors.
  ANTWOORD: Dat is ook correct.

• Er zijn verslagen dat een en ander is uitgevoerd en dat staat in de engineering directors.
  ANTWOORD: eh, ja dat zijn zeg maar de werkplaats voorschriften .

• Het formulier met betrekking tot de ophanging van de motoren bevat drie vakjes, een voor de technicus onder te tekenen, een voor de supervisor, en een voor de kwaliteitscontroleur.
  ANTWOORD: Dat klopt.

• Deze documenten met betrekking tot de ophanging zijn niet voorzien van alle stempels en handtekeningen.
  ANTWOORD: Ehm, ja wel voorzien van een stempel van quality control, dus mogelijk heeft iemand van quality control, eh, deze check uitgevoerd en dan zet hij daar een stempel dus op.

• Maar ik heb het nu over de onderste drie vakjes.
  ANTWOORD: Ja, dus bij elke motor staat een, eh, een regel met drie vakjes en, eh, bij de betreffende motor twee, drie en vier is dus een stempel gezet van de betreffende quality control.

• Ja, maar dan het totaalplaatje, onderaan zijn drie vakjes die volledig leeg zijn.
  ANTWOORD: Ja.

• Dat onderschrijft u dat die niet ingevuld zijn, niet met een stempel en niet met een handtekening?
  ANTWOORD: Dat, eh, is eh, inderdaad correct, ja.

• Dus de stempel eind controle akkoord staat niet op dit formulier.
  ANTWOORD: Ehm, er staat, ehm, bij dat laatste punt instruction completed daar staat geen handtekening of stempel bij.

• Deze kopieën zij niet bijgevoegd bij uw eindrapport.
  ANTWOORD: Dat is juist.

• Aircraft vibration monitoring werkte niet, met toestemming van Boeing?
  ANTWOORD: Het eh, airborne vibration monitoring system AVM systeem, eh, was deactivated, eh, met toestemming van Boeing.

• De lijst van vijf en twintig pagina's uitgesteld onderhoud waren meer dan u dacht, scheurtjes mochten wel uitgesteld worden bij zo een onderhoud, u zegt, dat zegt iets over het onderhoud over de procedures, u gaat af op de waarnemingen en de conclusie van uw collega, maar, u heeft er zelf geen mening over.
  ANTWOORD: Ik heb er zelf geen duidelijke mening over omdat hij terzake meer deskundig is dan ik, en, eh, moet een kleine aanvulling dus geven, in het voor verhoor heb ik dus gezegd dat er een aantal carry-over items waren, uitgestelde klachten waren, en ik heb andere dag aangegeven dat dus de lijst die ik dus eigenlijk voor ogen had dus, eh, ja, uiteindelijk toch wat meer klachten bevatte dan ik, eh, eigenlijk voor ogen had tijdens het voor verhoor.

• Nog twee samenvattingen meneer van Klaveren, de transit-checks in de dagen voorafgaande aan de fatale vlucht, zijn de transit-check op schiphol correct uitgevoerd?
  ANTWOORD: Voor zover ik dat heb kunnen constateren uit, eh, de, eh, transit-checklijst, ja.

• Tenslotte, het personeel dat de transit-checks uitvoert kan zich op de hoogte stellen van de niet verholpen klachten.
  ANTWOORD: Dat is juist.

Dan is daarmee een einde aan dit openbaar verhoor.

Opmerking:

De heer Van Klaveren kreeg kopieën van de commissie waaruit bleek dat de controle voor de ophangpennen voor de motoren niet afgetekend was maar er wel een stempel opstond. De controle schijnt wel gebeurd te zijn, maar geen handtekeningen en een stempel is mijn inziens zeker niet voldoende. In de luchtvaart wordt dat nooit geaccepteerd zonder handtekening.

Waarom is er geen DC3 motor gevonden tussen de wrakstukken?. Hij moet wel in de lading gezeten hebben. Dat was vlak na de ramp opgegeven als lading. Als de DC3 motor niet is teruggevonden op de rampplaats moet de motor er wel eerder uit gegooid zijn.

De heer E.L.O. O'Neill (onderhoudstechnicus El Al)

Geboren: 26-06-1955

De heer E.L.O. O'Neill vertelt zijn verhaal aan de commissie via een tolk en met een adviserende advocaat op de achtergrond.

Op vier oktober 1992 werkte ik bij El Al. Daarvoor werkte ik 17 jaar bij British Airways op Heathrow. Zij zochten via een advertentie naar een technicus om bij El Al te gaan werken aan de 747. Als grondtechnicus doe je de transit-checks en die gaan via een protocol. Het vliegtuig wordt naar de standplaats geleid en in de blokken gezet. Er dient elektriciteit aanwezig te zijn. Bij een dergelijk onderhoud worden de motoren uitgeschakeld. De elektrische verbindingen worden gelegd en dan wordt er aan de gezagsvoerder gevraagd of er onderweg problemen zijn geweest. De onderhoudslijst wordt er dan naast gelegd. De motoren worden gecontroleerd op het oog.

Ik heb dit toestel meerde malen in onderhoud gehad. De algemene staat van het vliegtuig was naar mijn mening goed te noemen. Er was geen afwijking van de normen geconstateerd. Op de vierde oktober waren er twee problemen. Een communicatieprobleem en een probleem met een generator aan motor drie. Om de twee klachten te verhelpen heb ik de nr 2 en 3 load-controllers vervangen. Het eerste probleem in het elektronische compartiment was een fout op een schakeling van de communicatie en het systeem de de werking controleerde op de werking. Ik heb de handboeken daarbij geraadpleegd en kreeg uit Londen de instellingen. De HF-systemen werkte daarna op beide stations.

Mij is verder niets opgevallen omdat dat onder de standaardprocedure valt. De andere transit-checks heb ik niet gezien. Het aircraft technical log van dit toestel kende ik niet wat betreft de mankementen. Ik weet dat ik op de lijst gekeken heb. Het is mij niet opgevallen dat die lijst erg lang was. Ik wist niet dat het vibratiecontrolesysteem niet werkte. Ik wist evenmin dat het olieverbruik van motor vier toenam. Als dat het geval was moet dat gecontroleerd worden. Ik weet niet wie dat die dag gedaan heeft. Ik verhielp de aviatische problemen en heb mij niet bemoeid met iets anders. Op die dag heb ik de olie niet gecontroleerd. Ik heb totdat ik hierheen kwam met niemand gesproken over het onderhoud van het toestel. Bij El Al heb ik natuurlijk met de chef daarover gesproken. Dit, voor het opstellen van het verslag. Met name over de twee klachten die ik verholpen heb.

Wat de passagierslijst betreft moet ik u zeggen dat er inderdaad een extra passagiere aan boord was, die niet op de lijst voorkwam. Zij was een veiligheidsagente van El Al. Het gebeurt, voor zover in weet, nooit. Je hebt voor zoiets een speciale toestemming nodig. Ik weet niet dat dat vaker gebeurt. Volgens mij ging zij niet mee vanwege de lading, maar omdat ze net getrouwd was.

Jeroen Plettenberg vertelde mij dat het toestel terug moest keren naar Amsterdam. Het was een schok voor mij toen ik hoorde dat het gecrasht was. Ik had contact met Jeroen op het moment van de crash. Ik moest contact opnemen met de managers van El Al en ik moest een gesprek bijwonen. Er waren veel mensen aanwezig. Iedereen was onder de indruk. De documenten werden opgehaald door de Rijkspolitie.

Ik ben nooit verhoord naar het onderhoud door wie dan ook. Drie dagen na het ongeluk zijn wij naar de Rijkspolitie gegaan om een verklaring af te leggen. Ze vroegen "wat komen jullie doe?" Een verklaring afleggen zeiden wij. Dat hebben we gedaan en wat er verder mee gebeurd is weet ik niet. Ik vind het raar dat niemand ons gevraagd heeft over de technische aspecten. Met name omdat ze brandstof in beslag hadden genomen. Ik vond het een vreemde gang van zaken. Met ons werd er niet gesproken. Ik weet niet of er met El Al hierover is gesproken.

De geestelijk impact van de crash was extreem. Het is een echte nachtmerrie. Je werk je hele leven aan de techniek om te voorkomen dat er ongelukken gebeuren, dan leidt een crash tot geestelijke nood en heb je hulp nodig. El Al heeft ons geadviseerd om de bedrijfsarts te bezoeken.

Ik denk over het onderhoud bij El Al dat dat in het algemeen goed is. De werkdruk was in sommige gevallen wel heel erg hoog. Meestal met twee mensen in een ploeg en drie of vier vliegtuigen per dag. De zomers en winters zijn verschillend. We doen er 120 in de zomer, en de winter 180. Mijn beoordeling van het onderhoud was achteraf dat wij niets méér hadden kunnen doen dan dat we gedaan hebben. Ik weet dat ik onder ede sta, en wil eerst overleg met mijn advocaat over de vraag of er wel eens onregelmatigheden plaats vonden bij het onderhoud van de El Al toestellen.

Ik wil nu hierop pas antwoorden omdat ik eerst iets met u wil bespreken. Er zijn zaken die ik gehoord heb maar vind het niet verstandig om dat hier nu te doen. Over de vrouwelijke passagiere zeg ik u, ik zei dat ik niet wist dat dat mensen "ongeregistreerd" meevlogen. Maar in mijn eerdere verklaring vermeldde ik dat er "geautoriseerde" personen wel regelmatig meevlogen met toestemming van Tel Aviv. Dus ook bij El Al gebeurde dat regelmatig. Of mensen al dan niet op de passagierslijsten voorkwamen weet ik niet. Men moet weten na een crash hoeveel mensen er aan boord waren. De persoonlijke verhoudingen op het werk waren niet altijd goed. Ik had een conflict met de maintenance-manager na de crash (mr. Dash). Er moesten onderhoudspapieren afgetekend worden. Het is nooit gebeurd dat ik niet tekende en anderen wel. Het kwam voor - gehoord - dat het bij collega's wel is gebeurd. Ik heb dat vier of vijf keer gemerkt. Mensen zouden eigenlijk niet hebben willen tekenen maar moesten dat in opdracht. Dat gold dan alleen voor vrachttoestellen.

Eindconclusies van de heer Meijer Parlementaire Enquête Bijlmerramp 1999

Geen eindconclusie vragen gesteld door de heer Meijer.

Opmerking:

De Heer O'Neill verklaarde geen lijst van 25 pagina,s te kennen met uitgesteld onderhoud van de Boeing 4X-AXG. De lijst was ook niet aanwezig. Op 4 oktober '92 heeft hij de koppeler van de korte golfzender gerepareerd. 'The Automatic Vibrations system' (detectie en controle van trillingen van de motoren) was met toestemming van Boeing op 25 september 1992 uitgeschakeld.