Enquêtedag 3 februari 1999

De heer P. Griffioen
Voorzitter van de Verenging van Verkeersvliegers.

Hij vindt dat, wanneer een vrachtvliegtuig zwaar beladen is, dat het wat langzaam zal klimmen met motoren van Pratt & Wittney, die niet zo erg sterk zijn. De 747-vliegtuigen hebben meestal sterkere motoren waardoor het toestel beter klimt. Een mayday-call is een vastgelegd begrip in de internationale luchtvaart, waarna er dan geen enkele vertraging in de hulpverlening mag zijn. De eerste mayday-call werd na een brand in een motor gegeven, en hier bleken achteraf te zijn verloren. De mayday-call was m.i. terecht. Voor zover bekend zijn de beide motoren tegelijk afgebroken, en kwam er tevens een brandmelding samen met het wegvallen van het vermogen.

In een noodsituatie moet de verkeersleiding niet teveel instructies geven, maar wel de vlieger de ruimte geven die hij nodig heeft. Het wisselen van frequentie op de boordradio gaar erg snel zodat dat m.i. geen invloed had op het verloop. De opleiding van de crew is bij simulaties nogal hectisch om met name de werkdruk te verhogen en zo het managementaspect voor de gezagvoerder te trainen. De opmerking van "We lost engine 3 and 4", was duidelijk bedoeld als het verlies aan vermogen en niet het fysiek verlies van de motor. De copiloot kan de buitenmotor zien wanneer hij veel moeite doet. Maar de instrumentele informatie is relevant en niet de visuele. Men was veel te druk om zelfs maar te kijken. De procedures geven ook nergens iets aan in die richting. Het verschil is voor de bemanning niet te merken of ze zijn afgevallen of gestopt.

In de procedures staat dat over de 'levende' motoren de bocht gemaakt moet worden, omdat dat iets meer marge geeft. De echte problemen zijn ontstaan bij het activeren van de flaps. Correcties waren vrijwel niet meer mogelijk door het samenstel van beschadigingen aan de vleugel en aan de flaps. De opleiding van de gezagsvoerder is echter toegespitst op het verlies van motoren. Na 1992 wordt ook aan andere aspecten aandacht besteed wordt. De crisissituatie leidt tot een zware werkdruk en is voor de piloot een fysiek zware belasting, enkele minuten het rolroer indrukken leidt na enkele minuten al tot van spanning trillende benen. Daarnaast moet hij ook een strategie overwegen die tot een veilig landing moet leiden. Alles bij elkaar heel zwaar.

De piloot koos voor baan 27, omdat die tot op dat moment het langste was. Inmiddels is de Kaagbaan nog langer gemaakt. Maar welke keuze hij ook maakte, de selectie van de flaps veroorzaakte de problemen en hij zou hoe dan ook gecrasht zijn. Met de huidige kennis menen we aan dat er geen andere uitslag mogelijk was. Met name met de combinatie van alle nu bekende factoren, vooral die van de flaps. Juist de beschadiging van de vleugels was essentieel en dat die bij de crew niet bekend was. De piloot heeft weliswaar een extra rondje gemaakt, maar bij elke benadering van baan 27 zou m.i. hetzelfde resultaat zijn ontstaan. Wanneer de verkeersleiding ineens had aanvaard om de 27 baan ter beschikking te stellen was het extra rondje misschien niet nodig geweest en dan het resultaat mogelijk iets anders. Het toewijzen van de 27-baan duurde bijna een minuut.

Een landing in het IJsselmeer is onverstandig, omdat er vrijwel geen ervaringen zijn met succesvolle landingen op water. De opmerking van Boeing dat het wel kan moet je ook zien in de concurrentieverhouding met o.a. Airbus. Over het dumpen van vracht, zoals van die motor die een getuige vermelde, lijkt onwaarschijnlijk, omdat de vliegprestaties daarmee nog verder verslechteren. Het is met een aparte motor wel mogelijk om de laaddeur te openen, maar of dat ook bij de vlucht kan, weet ik niet. Dat een motor bij Marken eruit gegooid zou zijn, vind ik niet zo waarschijnlijk. Ik zelf zou het nooit doen. Het extra gas geven zou m.i. niet tot een betere vliegvaardigheid van het vliegtuig. Het uitschuiven van de wielen geeft weerstand en daarmee krijg je wat tijd bij vol vermogen om te handelen.

De cockpit voice-recorder neemt alle gesprekken op tussen de bemanningsleden. Het is een waardevol middel om te bergen en zo een goede analyse te kunnen maken. Het voorkomen van problemen is de beste garantie om vliegend uit een probleemsituatie te komen. Het is de bedoeling van de bemanning om dat te bereiken. Zij staan er met hun leven garant voor. Zij hebben dus maximale steun nodig bij calamiteiten. Bij de Bijlmerramp bleek bij het selecteren van de flaps de grote oorzaak was van de crash. Het is mij niet bekend of bij noodsituaties bewoond gebied wordt betrokken bij de besluitvorming. Nergens op de wereld is dat zo. Het lijkt mij niet verstandig om dat te gaan doen omdat dan de bevoegdheid van de piloot in het geding komt. Het gevaar dreigt dan dat dit soort nood situaties te laat wordt doorgegeven.

Eindconclusies van de heer Meijer Parlementaire Enquête Bijlmerramp 1999

• De term, de kist klimt voor geen meter had geen enkele relatie de uiteindelijke crash
  ANTWOORD: Correct.

• Telefonische of radio contacten anders dan de gebruikelijke waren in die situatie onmogelijk.
  ANTWOORD: Ja, in ieder geval hoogst onwaarschijnlijk.

• Lading lossen tijdens de vlucht is niet mogelijk.
  ANTWOORD: Geloof ik niet in.

• Het draaien van linker bochten bij verlies van motor vermogen aan de rechter vleugel is geen dwingend voorschrift, de keuze is aan de piloot.
  ANTWOORD: Correct.

• Klim snelheid van het vliegtuig, normaal voor een vrachtvliegtuig met deze motoren.
  ANTWOORD: Correct.

• Mayday call was juist gezien de problemen die de piloot had.
  ANTWOORD: Inderdaad.

• Er zijn geen misverstanden tussen piloot en verkeersleiding gerezen over de term, we lost engine.
  ANTWOORD: Correct.

• Het is niet aannemelijk dat de copiloot heeft gezien dat er twee motoren afgevallen waren.
  ANTWOORD: Correct.

• Dank u wel.
  ANTWOORD: Graag gedaan.

Dit is het einde van dit openbaar verhoor.

Dhr. F.J. Erhart.
Plaats vervangend hoofd bureau vooronderzoek incidenten.

Geboren: 23-12-1934

De heer F.J. Erhart is onderzoeker van vliegtuigrampen. Na de rampmelding werd er een contactcentrum geopend om mensen te waarschuwen ook tegen eventueel gevaarlijke stoffen, in het bijzonder voor de bewoners en de bergers. We zijn onmiddellijk naar de plaats van de ramp gegaan. We kwamen met de helikopter in de buurt van de plaats van inslag en zagen eigenlijk niet zozeer vuur alswel rook. We hebben ons toen gemeld bij de politie die de toegang coördineerde. We kregen van de commandant de situatie uitgelegd en kregen de opdracht om de beide recorders te bergen. We deden dat in burgerkleding. Wanneer iemand eenmaal binnen de afzetting was, zou hij verder niet gestoord worden over zijn aanwezigheid.

Het scheiden van de wrakstukken begon pas de morgen daarop. Wij hebben geen overleg gehad over het afvoeren van de wrakstukken en het puin. Pas veel later werd het afvoeren van de wrakstukken naar hangar 8 gestart. Het merendeel van het vliegtuig lag aan de oostkant. Het gebied was nauwelijks toegankelijk vanwege de rook en kleine branden. Door reddingsoperaties werden wij niet zozeer gehinderd, juist omdat er mogelijk 200 slachtoffers waren. We wilden de hulpdiensten zeker niet storen in het hulpverleningswerk. Iemand van Euroground-Service heeft ons aangesproken en vroeg of hij met ons mee kon, omdat hij deskundig zei te zijn op dit gebied. Als onderzoeker zou ik overigens maatregelen genomen hebben tegen iedereen die onbevoegd daar aanwezig was. Ik hoorde die avond dat er geen gevaarlijk stoffen aanwezig waren in de lading. We hadden geen draaiboek voor dat wat in de Bijlmer gebeurd was. Ervaring was dat wat we meebrachten.

Het vliegtuig moet tamelijk stijl naar beneden gekomen zijn. De vernielingen die aangericht zijn wijzen daarop. We werken als team (twee man) en we vonden een soort flasher (El Al onderdeel tegen raketten). We wilden enkele metalen manden met dit soort materiaal meenemen, maar toen we terugkamen waren de ijzeren mandjes met die flashers verdwenen. We vonden die manden binnen het afgesloten gebied. We dachten dan ook dat alles op zijn plaats zou blijven liggen. Voor onderzoek is dat belangrijk. Achteraf was het misschien verstandiger geweest om er een briefje bij te leggen om er vanaf te blijven. Maar het lag allemaal binnen het afgesloten gebied.

Want betref de navraag omtrent de gevaarlijkheid van de lading hoorden wij van de heer Beumkes dat er geen risicovolle spullen bij zaten. Naderhand na onderzoek van de vrachtlijsten heb ik in de vracht geen munitie en of gevaarlijke dingen aangetroffen. In de tijd dat ik de vragen van het publiek, van de minister en van de heer van Gijzel (Tweede Kamer) beantwoordde, kende ik de vrachtlijsten maar al te goed. Over het uranium kan ik vertellen dat ik wist dat verarmd uranium niet gevaarlijk was. Ik hoorde pas oktober 1993 dat het gebruikt werd bij de constructie van het vliegtuig. Met Boeing en ECN in Petten heb ik vernomen dat er geen risico's waren. Ook het RIVM bevestigde dat.

De fly-datarecorder en de voicerecorder hebben we niet gevonden. Later is de fly-datarecorder gevonden in hangar 8 de andere nog niet. In Hoofddorp heeft met de recorder doorgezonden naar Engeland. Het leverde later alle gegevens die wij nodig hadden voor ons onderzoek. We kunnen zien dat de communicatie tot stand was gebracht met de voicerecorder. Communicatie naar buiten lijkt mij niet mogelijk gezien de tijd die er was. Veel wrakstukken zijn naar Zeeburg en Nauerna vervoerd. later heeft men nog zoekacties ter plaatse uitgevoerd om de recorder alsnog te vinden. Maar erg essentieel is het ontbreken ervan niet gebleken. We hebben een beloning van 10.000 gulden uitgeloofd via de media, maar we hebben er niets mee bereikt.

Wat betreft het afvallen van de twee motoren was er eerder een probleem geweest met de ophangbouten, omdat ook bij China Airlines acht maanden eerder een soortgelijk ongeluk had plaatsgevonden. We hebben motor nr. 3 uit elkaar gehaald, maar konden aan die motor niets ontdekken wat niet goed was. De heer van Santen van RLD, naast specialisten van Boeing, waren bij dat onderzoek aanwezig. We hebben ook gekeken naar het onderhoud. We hebben samen met de Amerikanen een rapport uitgebracht over de onderhoudsstaat van de El Al vliegtuigen. Het feit dat een vermoeidheidsscheur in de constructie zat kan te maken hebben met het niveau van het onderhoud. Zo'n scheur wordt vastgesteld met ultrasone aftasting. Bij een transit-check wordt dit vrijwel nooit gedaan. Je kunt het alleen maar zien wanneer de motor scheef hangt. De heer Bertholet meende met foto's te kunnen bewijzen dat er afwijkende standen te zien waren. Boeing melde n.a.v. de analyse van de foto dat er een afwijkende hoek was vastgesteld. maar kennelijk lag die afwijking net binnen de tolerantiegrens.

Ons team heeft nooit gevraagd of dat hier een gevaarlijke situatie uit voort kon komen. Ik ken het onderzoek van de Heer Latour. De motor stond drie graden uit lijn, terwijl 1.3 graden het maximaal toelaatbare is zoals Boeing vandaag heeft laten weten. De methode van TNO is voor mij voldoende om misinterpretatie te voorkomen. Onze mensen zijn echter niet naar New York geweest zijn of naar Keulen m.b.t. het onderhoud en de controle daarop. Aanvullend op onze eigen specialisten zijn zowel uit Amerika als uit Israël en Boeing mensen gestuurd om ons team te versterken. Met Boeing hebben wij uiterst plezierig samengewerkt. Mij is van enige kritiek op Boeing nooit iets gebleken. Ik heb niet gemerkt dat er invloed is uitgeoefend op de eindconclusies vanwege schadeclaims. Boeing heeft zelfs op eigen kosten modificaties toegezegd om dergelijke ongelukken te kunnen voorkomen. Dat kost miljarden dollars, maar ze nemen dat voor hun rekening.

Mij was bekend dat in de vracht van New York naar Amsterdam wel munitie aanboord was maar dat die munitie in Amsterdam is uitgeladen. Specifieke wapens heb ik niet gevonden in de lading. Als kort na het ongeluk de band bekend was geworden dan denk ik dat dan evengoed had kunnen worden dat er geen wapens aan boord waren. De definitie van ons onderzoek was om vast te stellen wat de oorzaken waren van het ongeluk. Maar nu met die nieuwe band, zou het prettig geweest zijn om die toen te hebben afgeluisterd. Van het team zou men het eigenlijk bij het vooronderzoek hebben zijn aangekaard; o.a. door de heer Wolfswinkel.

Ik heb contact met Karel Boer gehad - die over mij een klacht had geuit - omdat ik ontkende dat er kwik in slaghoedjes als gevaarlijke stof in de lading aanwezig was. Ik probeerde hem gerust te stellen. Bij de informatie naar buiten was in nauw betrokken in diverse functies. Door mij werden die berichten gecoördineerd. Naar aanleiding van de briefwisseling met de minister leek het niet verstandig een kort antwoord te geven omdat daarmee de schijn van halve waarheden gewekt zou kunnen worden. De antwoorden zijn daarna vol en compleet naar de kamer gezonden. De minister heeft daarbij twee correcties aan moeten brengen.

Als poppetje in de keten moet ik mij toch ook wel indekken, omdat ik wel eens de verkeerde antwoorden zou hebben kunnen gegeven en daarvan dan de schuld krijgen. Ik heb evenwel zonder belemmeringen mijn werk kunnen doen. Ik meen dat het onderzoek over deze ramp met kop en schouders boven alles uitsteekt.

Eindconclusies van de heer Meijer Parlementaire Enquête Bijlmerramp 1999

Er is geen eind conclusie uitgezonden door de NOS-televisie.

Dhr. Erhart geeft aan dat er geen ramp scenario was ten tijde van de ramp. Hij ontkent dat er gevaarlijke stoffen of explosieven in het toestel bevonden daar ze al waren uitgeladen op schiphol. Eerder op deze morgen werd er gezegd dat er wel degelijk gevaarlijke stoffen in het toestel bevond tijdens de ramp. Hoe weet Dhr. Erhart wat motor 3 en vier is na de ramp? Waren de motoren genummerd en kon het dus achterhaald worden waar ze gezeten hebben?

Boeing stuurde deze morgen een fax naar de commissie dat de scheefstand van de motoren maximaal 1.3 % mag zijn, dus geen drie graden. Hoe kan Dhr Erhart weten dat er geen kwik in de Boeing zat als er 20 ton lading nog steeds niet bekend is? Meneer Erhart vertelde dat hij tevens meerdere petten op had. Meneer Rijssen is nu met pensioen en lijdt plotseling aan geheugenverlies. Volgens Erhart heeft hij alles achtergelaten toen hij met pensioen ging.

Het is mij al lang bekend dat piloten alsmede ander personeel net als veel burgers GSM-telefoons bij zich hebben en dat ook gebruiken onder het vliegen. Als radiozendamateur is het verboden radiozendapparatuur te gebruiken in een vliegtuig i.v.m storen van apparatuur in het vliegtuig. Gebruik van GSM moet dus verboden worden net zoals deze week bekend is geworden dat GSM ook niet gebruikt moet worden bij benzinestations. GSM-telefoons kunnen niet afgeluisterd worden omdat het digitale telefonie is en waarschijnlijk hebben de mensen in de cockpit wel degelijk gebeld met het Midden-Oostenland.

In een van de verhoren vertelt iemand dat er soms een bevestiging gegeven wordt door de spreeksleutel van de zender in te drukken. Zoiets kan en mag helemaal niet plaatsvinden. Overigens hoorde ik op de radarband andere zenders van de luchtverkeersleiding interfereren op de ontvanger die in verbinding stond met de LY 1862. Interferentie is niet te voorkomen als de antennes van verschillende zenders dicht bij elkaar staan.