DE STAND VAN DE MOTOREN
VAN DE El Al BOEING 747-258F,
4X-AXG, OP 04m10m92

L.C.P. BERTHOLET
RESUME AANBEVELINGEN HERONDERZOEK EN
AANBEVELING VERVOLGONDERZOEK VLIEGRAMP BIJLMERMEER

DR. P.L. LATOUR
VOORSTEL METHODIEK VERVOLGONDERZOEK BETREFFENDE
DE SCHEEFSTAND VAN MOTOR III VAN DE El Al BOEING

RESUME AANBEVELINGEN HERONDERZOEK EN
AANBEVELING VERVOLGONDERZOEK VLIEGRAMP BIJLMERMEER

Na het onderzoeksrapport, "De stand van de motoren van de El Al Boeing 747258F, 4X-AXG, op 04.10.92", dat op 9 maart 1995 door Dr. RL. Latour en L.C.P Bertholet aangeboden werd aan de Vaste Kamercommissie voor Verkeer en Waterstaat, verschenen nog 6 aanvullingen hierop.

Aanvulling 1 levert een conclusie op dat beide lenzen, waarmee de dalende Boeing 747 van El Al op 4 oktober 1992 gefotografeerd zijn, niet vertekenen.

Aanvulling 2 geeft aan dat de onjuiste uitlijning van motor 111 en de daardoor veroorzaakte ongewenste kracht is te vergelijken met een goed uitgelijnde straalmotor waaraan een middenklasse auto aan de uitlaat van die motor is opgehangen.

Aanvulling 3 is een nadere beschouwing over de foto's van de brokstukken van de inboard diagonal brace en de outboard diagonal brace van de verongelukte Boeing 747 van EL AL. Door een deskundige wordt foto 17 van het onderzoeksrapport voor 98% bevestigd dat het hier inderdaad om een outboard diagonal brace gaat. Eveneens wordt door deze deskundige op foto 14 en foto 18 duidelijk een inboard diagonal brace herkend. De RLD beweert het tegenovergestelde. Aanvulling 3 sluit af met een aanbeveling voor toepassing van een elektronische breukmelder op de braces. Wanneer bijvoorbeeld in één van de braces een breuk optreedt, wordt dit onmiddellijk als noodzakelijke informatie aan de cockpitbemanning op een daarvoor ontworpen display aangegeven.

Aanvulling 4 is een beschouwing door ingenieur H. Ens over het "Modificatie- en lnspectieprogramma 747 motorophanging" van Boeing, oktober 1993. De heer Ens eindigt zijn beschouwing met "Tenslotte de zin 'De Boeing 757,767,777 en nieuwe generatie 737's zijn voorzien van extra ophangpunten die de motor op zijn plaats houden als één van de hoofdbevestigingspunten mocht losraken'. Op zichzelf is dit natuurlijk heel nuttig, maar het heeft pas echt zin als dat 'losraken' direct automatisch in de cabine gemeld wordt. Het is een veel gemaakte fout om wèl reservevoorzieningen of 'back-up' maatregelen te nemen maar niet te signaleren dat de hoofdvoorziening onklaar geworden is zodat men gewoon doorgaat totdat ook de reservevoorziening uitvalt en het ongeluk alsnog gebeurt. in feite zou het Bijlmerongeluk voorkomen zijn als alleen een dergelijke alarmvoorziening aanwezig geweest was. Ik neem aan dat de diagonal brace al gebroken was vóórdat het toestel op Schiphol landde. Wannéér die breuk optrad is waarschijnlijk niet na te gaan, maar als die breuk een alarm in de cockpit had doen afgaan, mag aangenomen worden dat de zaak direct daarna hersteld was, en dat ook de vermoeidheidsbreuken in de midspar fittings aan het licht gekomen zouden zijn.

Aanvulling 5 geeft een visie weer door ingenieur Ens over aanvullingen 3 en 4, "Standpunt van de Minister over de aanbevelingen in het ongevalsrapport d.d. 24 februari 1995" alsmede een visie over "Antwoord van de Minister aan de Vaste Commissie d.d. 21 april 1995 èn d.d. 15 mei 1995".



L.C.P. BERTHOLET - RESUMé AANBEVELINGEN HERONDERZOEK EN 0 06.07.1995
AANBEVELING VERVOLGONDERZOEK VLIEGRAMP BIJLMERMEER

Aanvulling 6 is een antwoord door Dr. Latour en Bertholet op de reactie van minister A. Jorritsma in haar brief d.d. 21 april 1995.

Samenvattend is het antwoord van Dr. Latour en Bertholet daarop:

'De kans om 32 maal een motor te fotograferen die niet scheef hangt, terwijl scheefhangen volgens de RLD wet normaal zou zijn, kan met behulp van een eenvoudige waarschijnlijkheidsberekening bepaald worden op één op 23 triljard". De 32 vergelijkingsfoto's waarvan de motor wel gewoon recht hangt bewijzen dan ook overduidelijk het onwaarschijnlijke.

Verder een herhaalde aanbeveling tot heronderzoek vliegramp Bijlmermeer en tot slot "Ter lering en de vermaak": Het denkbeeld (Blijspel in twee bedrijven).

VRAGEN EN OPMERKINGEN VAN ANDEREN

Behalve ons onderzoeksrapport en eerdere publicaties van anderen zoals het boek " Going Down, Going Down...« van Vincent Dekker (waarin veel vragen tot nu toe onbeantwoord bleven) en berichtgeving in de diverse nieuwsmedia, zijn er recentelijk nog een open brief van de heer H.J. van de Belt, d.d. 9 maart 1995, een rapport van Werkgroep Vliegverkeer Bijlmermeer d.d. 7 juni 1995 en twee rapporten van het Klankbord (april 1995 en juni 1995) aan de leden van de Vaste Kamercommissie voor Verkeer en Waterstaat aangeboden. Hieronder volgt een korte samenvatting daarvan:

Open brief van de heer H.J. van de Belt, d.d. 9 maart 1995, gericht aan de leden van de Vaste Kamercommissie voor Verkeer en Waterstaat, brengt enkele zaken onder de aandacht zoals:

Vermeende belangenverstrengelingen van luchtvaartbetrokkenen;

• Een 'aanrijding' van de El Al Boeing op vliegveld Keulen op 3 oktober 1992;
  
• Visual Approach en Controllability;
  
• Sneller aanpassen van trainingen;
  
• Het radioverkeer tussen Air Traff ic Controll (ATC) en de El Al Boeing;
  
• De cockpit Voice Recorder (CVR);
  
• Radioverkeer met de thuisbasis;
  
• Ooggetuigen in de verkeerstoren;
  
• Ooggetuigen van het neerstorten in de Bijlmermeer;
  
• Gevaarlijke stoffen in de luchtvaart;
  
• Teveel wantrouwen rond 'Schiphol';
  
• Pleidooi voor aanvullend onderzoek;
  
• Pleidooi voor meer publieksvriendelijkheid

L.C.P. BERTHOLET - RESUMé AANBEVELINGEN HERONDERZOEK EN 0 06.07.1995
AANBEVELING VERVOLGONDERZOEK VLIEGRAMP BIJLMERMEER

Er zijn volgens de RLD geen open vragen meer met betrekking tot de oorzaak van de ramp. Verder vindt zij dat langs de weg van overtuiging en communicatie getracht zal worden andere partijen er toe te bewegen de aanbevelingen over te nemen, en dat dat ook inmiddels blijkt te zijn gebeurd. De RLD beroept zich tot slot volledig op het eindrapport van de Raad voor de Luchtvaart, waarin volgens hen de oorzaak van het ongeval volledig is vastgesteld. Dientengevolge acht de RLD een aanvullend onderzoek niet relevant.

De beantwoording van al de vragen door de RLD, die gesteld zijn in de open brief van de heer Van de Belt, zijn in mijn optiek zeer ontwijkend en vraagt om nog meer uitleg.

Het Rapport Werkgroep Vliegverkeer Bijlmermeer, van 7 juni 1995, geeft aan dat de werkgroep meer geïnteresseerd is in het antwoord op de vraag hoe voorkomen kan worden dat een zo gebrekkig toestel in een dicht bevolkt woongebied neerstort.

Verder schrijft de werkgroep: "De aanbeveling die de Raad onder nummer 10 hieromtrent doet, achten wij niet voldoende (opm.: aanbeveling nummer 10 stelt dat in noodsituaties niet alleen aan de veiligheid van de passagiers, maar ook aan het risico voor derden - met name bewoonde gebieden - dient te worden gedacht). Impliciet staat in deze aanbeveling wel een bevestiging van onze vrees dat tot nu toe bij de afhandeling van noodsituaties bij vliegers en verkeersleiders alleen de veiligheid van het vliegtuig en de passagiers wordt overwogen. Wij achten het buiten de realiteit te veronderstellen dat vliegers in nood zich zullen gaan toeleggen op het voor omwonenden veilig neerstorten, ook al hebben zij tijdens hun opleiding geleerd dat dit belang moet worden meegewogen. Voorkomen dient te worden dat vliegers in nood zich voor deze afweging geplaatst zien".

Uit de weinige gegevens die in de openbaarheid zijn gekomen kan wel worden afgeleid dat tot kort voor het neerstorten het toestel nog bestuurbaar was. Er is nog over de binnenstad gevlogen waarbij koerscorrecties stipt werden opgevolgd. Ook bleek het nog mogelijk hoogte te houden en was er geen sprake van ongecontroleerd hoogteverlies.

Wel is er veel fout gegaan in de communicatieve sfeer en in de interpretatie van feiten". In het rapport van oktober 1993, "De vliegramp in Amsterdam-Zuidoost op 4 oktober 11992", heeft de werkgroep al een aantal suggesties gedaan op deze punten. In het rapport van 7 juni 1995 brengt de werkgroep nogmaals dit rapport onder de aandacht. Tevens plaatst de werkgroep een aantal belangrijke opmerkingen over de brief van minister Jorritsma van Verkeer en Waterstaat van 15 mei 1995.

Het Rapport van het Klankbord van april 1995 gaat in op de door hun geconcludeerde misstanden, die naar voren zijn gekomen uit het algeheel onderzoek van de RLD en het daaraan gekoppelde advies aan de 'onafhankelijke' Raad voor de Luchtvaart. Verder gaat het Klankbord in op:

• De oxidatiesnelheid van verarmd uranium en de gevolgen daarvan bij de Bijlmerramp.
• Dat er door de RLD en het ministerie van Verkeer en Waterstaat vermoedelijk in strijd met de wet op het kernafval en radioactieve stoffen is gehandeld.
• De grote hoeveelheden stofdeeltjes (uraniumoxide) die bij de verbranding van het verarmd uranium zijn vrijgekomen over de woonwijken in de Bijlmermeer. Men maakt zich ernstig zorgen over de gevolgen van deze zeer toxische stof deeltjes.

Het Rapport van het Klankbord van juni 1995 geeft commentaar op antwoorden van minister Jorritsma in haar brief van 15 mei 1995. Ook het Klankbord maakt zich ernstig zorgen over de gang van zaken rondom de Bijlmerramp en attendeert de Vaste Kamercommissie voor Verkeer en Waterstaat onder andere op de volgende punten:

De betrokkenheid van de Rijksluchtvaartdienst (RLD) bij het eindrapport van de Raad voor de Luchtvaart; De onafhankelijkheid van de Raad voor de Luchtvaart; - De samenstelling van de lading en het ladingsgewicht; - De problematiek betreffende (radar)transponders; - Verder besteedt het Klankbord aandacht aan de gevaren van verarmd uranium en memoreert zij aan het NATO Confidentieel rapport van 9 december 1992 dat gericht is aan het Ministerie van Defensie voor Bureau Autorisatie en Registratie Kernenergiewet (BARK).

Tot slot bepleit het Klankbord in haar rapport, heronderzoek van:

Het RLD-onderzoek door een onpartijdige commissie; Het onderzoek naar de schadelijkheid en gevolgen van verarmd uranium; Het onderzoek ten behoeve van de Volksgezondheid.

AANBEVELING VOOR EEN VERVOLGONDERZOEK

Naar aanleiding van het besluit van minister Jorritsma tijdens de tweede overlegvergadering op 22 juni 1995 om het onderzoeksrapport van Dr. P.L. Latour en L.C.P Bertholet door te sturen naar de Raad voor de Luchtvaart voor een oordeel en advies, volgen hier enige suggesties die van belang kunnen zijn bij een verder

L.C.P. BERTHOLET - RESUMé AANBEVELINGEN HERONDERZOEK EN 0 06.07.1995
AANBEVELING VERVOLGONDERZOEK VLIEGRAMP BIJLMERMEER

Ik acht het principieel onjuist, als dezelfde onderzoekscommissie of een niet-onafhankelijke onderzoekscommissie een advies of oordeel moet geven. Vervolgens zal dan aan de hand van deze niet-onafhankelijke expertise een beslissing genomen moeten worden om al dan niet tot een vervolgonderzoek over te gaan. Het is een voorwaarde dat het vervolgonderzoek door onafhankelijke deskundigen zal plaatsvinden.

Belangrijke punten voor het vervolgonderzoek zijn:

• Wat is de maximaal toegestane scheefstand van een straalmotor? Een exacte opgave dient verstrekt te worden door vliegtuigfabrikant Boeing of door geautoriseerden.
• Hoe nauwkeurig moeten de motoren uitgelijnd zijn? Dat is namelijk een gegeven dat we zelf nog steeds niet weten.
• Wat zijn de consequenties als de afwijking, zoals wij die hebben gemeten en berekend, drie graden blijkt te zijn?
• Wat zijn de consequenties als de motor langzaam naar die afwijking toegaat? Dus niet voor even drie graden, maar als de afwijking langzaamaan naar drie graden toegaat. Dit in verband met de geconstateerde afwijking van dezelfde motor van hetzelfde El Al vliegtuig zeven maanden vóór de ramp. Deze afwijking, eveneens omschreven op bladzijde 9 van het onderzoeksrapport, bedroeg volgens ons, toen al 100% meer in vergelijking met andere vergelijkbare Boeing 747's. Bij de vergelijkbare Boeing 747's maten we aan de hand van gemaakte foto's, waarbij de opnamen van opzij werden gemaakt en de vliegtuigen voorbij kwamen rijden met de motoren in reverse, dat de binnenmotoren een kleine nose-up stand vertoonden, maar nooit méér dan 0,9 graden bedroegen. Op de foto van de El Al Boeing van zeven maanden vóór de ramp is een nose-up stand van motor III gemeten van 1,9 graden.
  
• Hoe erg is het dat het vliegtuig is vertrokken met een motor, die volgens ons onderzoek behoorlijk scheef stond? Indien Boeing te kennen geeft dat de motor niet méér dan 0,9 graad scheef mag staan, kan men stellen dat onze constatering en de daaruit voortvloeiende conclusies juist zijn.

L.C.P. BERTHOLET - RESUMé AANBEVELINGEN HERONDERZOEK EN 0 06.07.1995
AANBEVELING VERVOLGONDERZOEK VLIEGRAMP BIJLMERMEER

VOORSTEL METHODIEK VERVOLGONDERZOEK BETREFFENDE DE SCHEEFSTAND VAN MOTOR III VAN DE El Al BOEING

Naar aanleiding van het besluit van minister Jorritsma het onderzoeksrapport van L.C.P. Bertholet en Dr. Latour door te sturen naar de Raad voor de Luchtvaart voor een oordeel en advies, volgen hier enige suggesties die van belang kunnen zijn bij een verdergaand onderzoek.

Dit onderzoek betreft uitsluitend de scheefstand van motor III

1. Is het mankement tijdens de laatste onderhoudsbeurt op Schiphol ondervangen? Zo ja, dan is verder onderzoek onnodig.

2. Ligt de geconstateerde afwijking van omstreeks 3 graden binnen de tolerantie van Boeing? Zo ja, dan is hier (in Nederland) verder onderzoek overbodig. Boeing zal zich moeten beraden of de marges niet te ruim zijn gesteld. Eventueel kan een cross-check gemaakt worden bij vergelijkbare Boeing 747's.

3. Indien geen onderhoud aan de motor is gepleegd en de meetresultaten vallen niet binnen de specificaties van Boeing, dan is het zinvol de meting van de scheefstand te verfijnen. Daartoe moeten de volgende stappen worden genomen.

• Tijdens de meting van de scheefstand door de diverse proefpersonen viel op dat de spreiding in de meting onverklaarbaar groot was. Vijf graden werd net zo gemakkelijk met de comparator ingesteld als acht graden. Een verschil van maar liefst 60%! Dit kan diverse oorzaken hebben, zoals de feedback tijdens de meting gedurende welke de proefpersoon de ingestelde scheefstand kon schatten aan de hand van de elkaar overlappende foto's met referentielijn. Dit zou de objectiviteit kunnen beïnvloeden. Een andere mogelijkheid is de vertekening van de motoren door het perspectief (de gefotografeerde motoren staan niet op dezelfde afstand van de camera, terwijl de hoek van de motoren ook verschilt). Bovendien staat een van de motoren scheef. Deze vertekening is echter niet of nauwelijks te compenseren zonder te spreken over manipulatie van het oorspronkelijke fotomateriaal. Daarom is besloten met deze randvoorwaarde te leven. Het is moeilijk twee niet geheel gelijke objecten zo goed mogelijk op elkaar te plaatsen, waarbij de visuele perceptie als criterium wordt gebruikt. Proefpersonen die meerdere malen de hoek instelden waren echter meestal consistent in hun instelling. Daarom is het zinvol het apparaat als volgt te modificeren:
  • de manuele instelling zoveel mogelijk te vereenvoudigen
  • de verlichting van de twee beelden nagenoeg gelijk te maken
  • proefpersonen kunnen het resultaat van de meting niet waarnemen
  • slechts de metingen van dié proefpersonen te verwerken die in achtereenvolgende instellingen consistent zijn.
  • de twee beelden instelbaar alternerend te verlichten, waardoor het verschil wordt geaccentueerd.
  • de instelling van de comparator fotografisch vast te leggen.

  Met deze modificaties is het denkbaar dat de spreiding in de meting aanzienlijk kleiner wordt.
  DE STAND VAN DE MOTOREN VAN DE El Al BOEING 747-258F, 4X-AXG, OP 04.10.1992
  

• Wanneer een kleinere spreiding in de meting wordt behaald is het zinvol ook de perspectivische vertekening in rekening te brengen, welke veroorzaakt wordt door de eindige afstand van de camera tot het vliegtuig. Deze correctie is ongeveer 1 %. De waargenomen meetfout uit de eerste serie metingen met de comparator was 0,5 graden op een hoek van 3 graden (zie onderzoeksrapport blz.41). In percentages uitgedrukt: ± 0,5 : 3 x 100% 16,66%.
  
  
• De hoek met de as van het vliegtuig kan nauwkeurig bepaald worden door op 600 meter afstand enige foto's te maken van een vergelijkbaar vliegtuig onder hoeken van 60 graden tot 70 graden. De foto die het meest overeenstemt, geeft de zo goed mogelijk benaderde hoek aan. Een fout van één graad in deze meting resulteert in een fout van ongeveer 3,7%. «cos 65 graden - cos 66 graden) -- cos 65 graden x 100% = 3,76%) Hiermee is het probleem rond de hoek van het aanvliegen van het vliegtuig, de zijwind èn het duiden van de achtergrond - een bebouwing die nagenoeg per dag verandert en niet in de gebruikte kaarten is verwerkt - volledig opgelost.
  
  

Overzicht Bijlmer-enquête
Klankbord voor slachtoffers Bijlmerramp
Rubrieken bij de Sociale Databank Nederland

Stichting Sociale Databank Nederland
E-mailadres: sdn@planet.nl
Site adres: rapport1.htm
Westkade 227, 1273 RJ Huizen (NH)

Tel.: (31)-35-5244141 . . . . . Fax: 035-5244142